正畸患者心理健康调查问卷(未成年人版)正畸中

亲爱的朋友:

        您好!非常感谢您百忙之中抽出时间参与本次心理健康调查。为了全面、客观、真实了解垫高对正畸患者心理健康的影响,我们制定了此次调查问卷。您的回答将有助于我们制定更好的医疗护理措施,进一步改善垫高对您生活造成的影响。

        如果您同意参与此次调查,您需要用5分钟左右的时间填写一份问卷,请您放心,本次调查不记名,所有数据也将严格保密,仅用于科学研究。请根据您自己对以下这些问题的实际看法和经历认真填写。所有问题的答案没有对错之分,您不必有任何担心。如果您对某个问题的答案无法确定,请选择最接近的答案。

        再次感谢您的配合和支持!

您的年龄
您的性别:
受教育程度
既往是否有过以下生活习惯?
单侧咀嚼
喜食硬物
夜磨牙
紧咬牙
打鼾
请问您是否有颞下颌关节病?
在最近1个月内,您是否存在以下情况?如果存在,请描述该症状的严重程度。
  • 完全没有
  • 有,但丝毫不感到困扰
  • 有,感到有些困扰
  • 有,感到十分困扰
1. 你左侧或(和)右侧的下巴、咬肌、颞下颌关节或耳朵前方有过疼痛吗?
2. 你是否有牵涉到太阳穴附近的头痛?
3. 当你下巴活动(咀嚼、张口、下颌左右动等)时,颞下颌关节(耳前区)是否有杂音?
4. 你是否存在张口受限,或者存在张口绞索(下颌错一下/卡一下才能张开)?
5. 当你闭口时,下颌是否需要错一下(或者卡一下)才能完全闭口或者根本无法咬紧?
请问您开始正畸治疗了吗?(若处于进行中,请填写已治疗时长)
请问您选择的是固定还是隐形?

请问您进行正畸治疗的过程中是否有垫高或佩戴平导?

请问您进行正畸治疗时的垫高/佩戴平导位置是?

请问您已经垫高/佩戴平导几周了?
请描述过去1个月中您的感受
  • 几乎不
  • 偶尔
  • 经常
  • 很频繁
1.您是否感觉自己的矫治器/垫高会影响发音?
2.您是否因为矫治器/垫高而感到味觉变差?
3.您口腔内是否出现过明显的疼痛?
4.您是否因为矫治器/垫高而感到不管吃什么都不舒服?
5.您是否因为矫治器/垫高而在他人面前感到不自在?
6.您是否因为矫治器/垫高而感到紧张?
7.您是否因为矫治器/垫高而对自己的饮食不满意?
8.您是否因为矫治器/垫高而打断用餐?
9.您是否因为矫治器/垫高而感到难以放松或休息?
10.您是否因为矫治器/垫高而感到尴尬?
本题选“经常”
11.您是否因为矫治器/垫高变得对他人有些易怒?
12.您是否感觉自己的矫治器/垫高会影响工作?
13.您是否因为矫治器/垫高感觉生活中少了些满足感?
14.您是否因为矫治器/垫高而完全无法正常工作生活?

过去的两周里, 你生活中以下出现情况的频率有多少? 

  • 没有
  • 有几天
  • 一半时间以上
  • 几乎天天
1. 做事时提不起劲或没有兴趣
2. 感到心情低落, 沮丧或绝望
3. 入睡困难、睡不安或睡得过多
4. 感觉疲倦或没有活力
5. 食欲不振或吃太多
6. 觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
7. 对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
8. 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

过去的两周里, 你生活中以下出现情况的频率有多少? 

  • 没有
  • 有几天
  • 一半时间以上
  • 几乎天天
1.    感觉紧张、焦虑或急切
2.    不能够停止或控制担忧
3.    对各种各样的事担忧过多
4.    很难放松下来
5.    由于不安而无法静坐
6.    变得容易烦恼或急躁
7.    感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
你是否正在服用镇静剂或抗抑郁抗焦虑药物?
为确保科学研究数据的准确性,我们需要为您的每次问卷创建一个ID。此举旨在精确匹配您不同时间点的数据,并确保所有信息的匿名化处理。您的隐私将得到严格保护。非常感谢您的配合~
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