老年住院患者家庭照顾者核心照护能力调查问卷

尊敬的参与者：
       您好！
       我们是宁夏医科大学护理实习生，正在进行老年住院患者家庭照顾者核心照护能力调查课题的实施，该研究的主要目的是调查老年住院患者家庭照顾者核心照顾能力现状，从而分析影响老年住院患者照顾者核心照护能力的影响因素。请您仔细阅读该知情同意书，如有疑问，请您向研究者提出。具体事宜说明如下：
       1.本次调查大约需要花费5~15分钟时间。
       2.承诺对您的所有信息绝对保密。本次研究收集的资料只用于科学研究，不会透露给任何其他人或其他研究机构。    
       3.本研究不涉及任何费用，遵从自愿参与原则，您可以根据您的个人情况决定是否参与本研究。

一、基本情况

（一）老年人基本情况

1. 住院号
2. 年龄
3. 性别
4. 婚姻状况
5. 文化程度
6. 老年人是否患有慢性病或长期健康问题
7. 您本次住院的原因
8. 本次住院的科室
9. 本次住院的医院

（二）家庭照护者基本情况

10. 您的年龄
11. 您的性别
12. 您的文化程度
13. 您的婚姻状况
14. 现阶段居住地
15. 您的职业
16. 您目前的工作状态
17. 您是老年人的
18. 与患者同住
19. 您的家庭成员有
20. 您每年平均照顾老年人的时长
21. 平均每天照护时长（小时）
22. 家中有无其他共同照顾者
23. 目前家庭主要经济来源
24. 您的家庭平均月收入
25. 您认为您的家庭经济状况
26. 您自我感觉身体健康状况
27. 您是否患有慢性病或长期健康问题
28. 您或您的家人是否学医或从事医学相关工作
29. 您的医疗保险类型
30. 您是否参加过专业的老年照护培训

二、家庭健康责任人核心照护能力评估工具填表说明:请认真阅读以下条目，请您根据实际情况，在相应的数字选项上打“√ ”,选项无对错之分。


维度一:照护知识

31. 具备老年人身体活动相关知识（如日常活动、劳作、体育锻炼、休闲娱乐活动等）
32. 具备老年人清洁卫生的护理知识（如口腔、皮肤清洁等）
33. 具备老年人安全防护相关知识（如居家安全、信息安全等）
34. 具备老年人休息与睡眠的相关知识（如影响睡眠的因素、促进睡眠的措施等）
35. 具备老年人常见心理问题（如抑郁、焦虑等）的识别与护理知识
36. 具备老年人排尿与排便的护理知识（如大小便失禁、便秘等）
37. 具备老年人营养及饮食相关知识（如食物的选择、烹调等）
38. 具备老年人常见慢性病（如高血压、冠心病、老年痴呆症、骨关节炎等）的预防与护理知识

维度二：照护态度

39. 有必要配合家庭医生或护士督促老年人改变不良的生活方式或习惯
40. 有必要学习老年人常见病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的预防和护理知识
41. 有必要规律地监测并记录老年人的身体指标（如血压、体重、心率等）

维度三:照护行为

42. 定期检查老年人皮肤有无受损，指导或协助老年人保持身体清洁舒适
43. 为老年人提供简易坐便器，主动了解、关心老年人的二便排泄情况
44. 定期排查老年人居住环境中的安全隐患，教会老年人进行自我安全防护
45. 注意观察老年人的心理状况，发现异常能及时进行疏导或向专业人士寻求帮助
46. 了解老年人身体活动情况，指导老年人合理进行身体活动
47. 观察老年人睡眠状况，指导老年人避免睡前情绪激动、喝浓茶等影响睡眠的行为

维度四:照护者角色适应

48. 在照护老年人的过程中，能够与老年人沟通，征求老年人的意见
49. 在照护老年人的同时，能够满足自己的需求（包括休息、娱乐、社会交往等需求）
50. 在照护过程中遇到困难，能够积极主动寻找解决办法
51. 能够根据老年人的日常生活和病情变化合理安排照护事宜
52. 因照护老年人而感到身心疲惫时，能够进行自我调节
53. 能够积极参加乡镇卫生院或医疗机构组织的老年人照护培训
54. 能够协助老年人做医疗决策，并且能够获得其他家庭成员的认可与支持
55. 能够协助老年人定期测量并记录疾病相应的监测指标（如血压、血糖、体重等）

维度五:家庭资源的评估与利用

56. 能够评估家庭内部支持资源（如家庭成员对老年人的情感支持、经济支持等）
57. 能够评估家庭内部结构（如知道家庭成员的角色分工、家庭中的主要决策者等）
58. 能够合理利用和协调家庭资源（如照护替代者、家庭经济能力等）照护老年人

维度六:社会资源的评估与利用

59. 能够积极主动寻求照护老年人所需的社会协助和服务
60. 能够评估非正式支持资源（包括志愿者、邻里乡亲、朋友同事等）在生活、精神、物质等方面给予老年人的服务和帮助
61. 能够评估正式支持资源（包括政府、医院、乡镇卫生院等）在政策、信息、医疗等方面给予老年人的服务和帮助
62. 能够与邻里乡亲、朋友同事保持良好联系，在照护老年人方面互帮互助
63. 能够利用政府、医院、乡镇卫生院提供的政策支持、社会福利及医疗资源照护老年人
更多问卷 复制此问卷