女性外用凝胶(卷曲乳杆菌)使用后观察表
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的联系方式
4. 开始使用产品的日期:
5. 产品使用剂量
一次1粒
一次2粒
6. 产品使用频率
一天一次
两天一次
不规律,想起来才用
7. 累计使用产品多少天
8. 用药期间是否有不良反应
有
无
9. 不良反应期间是否停药?
是
否
10. 不良反应具体描述
11. 阴道分泌物量的评分(按“无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分”评分)
0分
1分
2分
3分
12. 阴道分泌物异味评分(按“无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分”评分)
0分
1分
2分
3分
13. 阴道分泌物颜色
透明
白色
黄色
14. 性交疼痛评分(按“无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分”评分)
0分
1分
2分
3分
15. 排尿不适评分(按“无=0分、轻度=1分、中度=2分、重度=3分”评分)
0分
1分
2分
3分
16. 症状改善程度
完全缓解
明显改善
部分改善
无改善
17. 阴道分泌物PH值
18. 阴道微生态菌群分析(乳杆菌比例)
19. 有害菌检测
阴性
阳性
20. 胺试验
阴性
阳性
21. 线索细胞
阴性
阳性
22. 其他相关检查,如真菌培养、滴虫镜检等)
23. 产品使用后整体效果判定
有效
无效
显效
关闭
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