普外急诊外科科室无哭声医院建设用问卷

尊敬的家长，亲爱的小朋友：你们好！感谢您在百忙之中参与我们此次的问卷调查！
本次问卷将对您及孩子基础情况进行一个简单的了解，填写问卷的结果不会对您及您的孩子有任何的影响，收集到的数据仅用于科室无哭声调查研究，请您如实填写。
如有不理解的地方请及时与我们沟通，我们对此次问卷的内容会严格保密的，非常感谢您此次的配合。
一、患儿基本情况

1.年龄：
2.性别：
3.手术名称
4.本次付费方式：
5.家庭有无医疗健康教育
6.有无留置针穿刺经历
7.是否哭闹
8.患儿留置针穿刺的配合程度
二、儿童医疗恐惧调查量表（CMFS）
CMFS4个维度包括医疗环境恐惧、人际关系恐惧、自我恐惧和医疗操作恐惧。
小朋友你好！下面是关于医疗惧方面的调查表格，你可以仔细回忆从入院以来各种情绪感受，选择最符合你心理想法的选项。注意不要多选或者漏选哦。谢谢你的配合！

（其中，完全不恐惧 0 分，有些恐惧 1 分，恐惧 2 分，很恐惧 3 分，非常恐惧 4 分）

1.医疗环境恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
离家
死亡
住院时间长
住院
2.人际关系恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
耽误学习
病传染给给朋友或家人
被告知有不正常
对医疗措施不知情
3.自我恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
受伤
出血
呕吐
受到伤害时哭鼻子
4.医疗操作恐惧
  • 完全不恐惧
  • 有些恐惧
  • 恐惧
  • 很恐惧
  • 非常恐惧
打针
手指扎血
压舌板放进嘴里
吃药
医生或护士检查喉咙
三、m-YPAS 改良耶鲁术前焦虑量表
改良耶鲁术前焦虑量表（mYPAS）共包含5个部分22个项目，总分23.33～100分，以评估患儿焦虑程度；本量表除发声部分分值为1-6分，其余部分均为1-4分。请根据患儿的表现选择相应的分值，得分越高，患儿焦虑水平越高。
活动：
（1）环顾四周，好奇，玩玩具，阅读（或其他同年龄适当的行为）;在等待区或治疗室寻找玩具或父母，也可能走向手术室设备
（2）对周围不关心，目光下垂，摆弄着手指，或 吸吮拇指（其他随身物品)；等待时紧靠父母，或玩耍时过于多动
（3）注意力不集中，放下玩具去找父母；无目的乱动；烦躁不安的走动和玩耍，在手术床上乱动，扭动身体，挣脱口罩或粘着父母
（4）试图离开，四肢挣扎或全身乱动；在等候室无目的的乱跑，不关注玩具，无法与父母分离，拼命抓住父母
发声：
（1）阅读，不断提问和评价，自言自语，大笑，快速回答问题，态度平和，或由于年龄过小不适合社交或过于专注玩具而不做回应
（2）回应大人很小声，“呀呀耳语”，或仅仅点头
（3）安静，不做声，对提问者无反应
（4）啜泣，呻吟，嘟囔，无声哭泣
（5）大声哭泣或尖叫喊“不”
（6）持续大哭、大声尖叫
情绪表达
（1）表现出明显的高兴、微笑、专注于玩耍
（2）面无表情
（3）焦虑到害怕，难过，担心，或眼泪汪汪
（4）悲伤，哭泣，极度不安，可能睁大眼睛
明显的警醒状态
（1）警觉，偶尔四周张望，会注意或观察麻醉 师在做什么（可以放松）
（2）沉默寡言，独自安静的坐着，可能会吸吮手指或把脸埋入大人怀里
（3）很警惕，迅速地环顾四周，可能会被周围的声音吓一跳，睁大眼睛，身体紧张
（4）惊慌失措的啜泣，或大哭推开他人，转身跑开
对父母的依赖
（1）忙于玩耍、闲坐，或与年龄相适应的活动，不需要父母；能够配合父母并与之互动
（2）伸手去够父母，与安静的父母讲话，主动寻求安慰，可能还会靠倚父母
（3）安静地看向父母，表面上注视着他们的行动，不主动寻求接触或安慰，但当父母主动给予时，会欣然接受，紧贴着父母
（4）与父母保持一定距离或主动离开父母，可能会把父母推开或极度紧粘着父母，不让他们离开
更多问卷 复制此问卷