基本情况问卷
您好！这是一份关于个人基本情况、生活方式及健康状况的调查问卷。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
1. 请问您的姓名
2. 填表日期
3. 评估时间点
手术前评估（T0）
出院前评估（T1）
出院后1月评估（T2）
出院后3月评估（T3）
出院后6月评估（T4）
4. 请输入您的手机号码：
一般人口社会学资料
5. 请问您的性别是？
男性
女性
6. 请问您的年龄
7. 请问您的婚姻状况为？
未婚
已婚
离异/丧偶
8. 请问您的职业状态为？
目前在职
退休
无业
9. 民族
汉族
其他少数民族
10. 文化程度
小学及以下
初中/中专
高中/大专
本科及以上
11. 请问您的医保类型是？
公费医疗
城镇/农村医疗保险
商业保险
无任何保险
生活方式资料
吸烟状况
12. 是否吸烟
从不吸烟
吸烟
13. 每日吸烟量
14. 吸烟年限
15. 戒烟年限
16. 与您一同居住的人里吸烟人数
0
1
2
3
更多
17. 同住吸烟者平均每日吸烟量
18. 您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
每周1-3次
几乎每天饮酒
运动状况
19. 您每周进行体力活动的频率是多少？
很少或从不
1-2次
3-4次
5次或更多
20. 您进行体力活动时，通常进行哪种类型的运动？
步行
游泳
瑜伽或深呼吸练习
轻度有氧运动（如慢跑、骑自行车等）
其他
21. 其他运动类型
22. 进行体力活动时，您通常每次持续多久？
少于10分钟
10-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
个人感知社会地位、经济状况及健康状况
23. 请问您的感知社会地位如何？
社会地位极低
1
2
3
4
5
社会地位极高
24. 请问您的经济来源为？
工作收入
退休金
子女赡养
政府补助
其他
25. 其他经济来源
26. 各种收入途径相加，请问您个人的每月可支配收入为？
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8001元以上
27. 请问您是否患有其他合并症
其他部位癌症
高血压
糖尿病
糖尿病前期/高血糖症
高脂血症
冠心病
中风
脂肪肝
胃溃疡
肠易激综合征
湿疹
肾病
自身免疫性疾病
睡眠障碍
抑郁症
焦虑
帕金森病
听力障碍
癫痫
其他
无
28. 其他合并症
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