止痛消癥方入组前问卷1

一般资料
1. 姓名
2. 请输入您的出生日期：
3. 身高（cm）
4. 体重（kg）
5. 学历程度
6. 工作性质
7. 性生活史
8. 孕次：_________    产次：_________
末次流产时间：__________________（若无则填写0）
9. 联系电话：
10. 是否有其他联系方式，否则略过，是则填写
病史采集
11. 痛经：_________月    
发现子宫腺肌症：________月
12. 月经量多
13. 经期延长
14. 不规则出血
15. 小腹持续疼痛
16. 其他基础病（若有则填写，无则跳过）
17. 既往治疗史（若有则填写，无则跳过）
18. 初潮：_________岁    经期：_____—_____天     周期______—______天
末次月经：____________
19. 既往手术史（请填写时间与手术名称）
20. 过敏史
21. 合并用药（若有则填写，无则跳过）
痛经症状评估
22. 痛经疼痛程度评分
VAS评分
0
10
月经情况
23. 月经周期：______天    经期：_____天
24. 月经颜色
25. 月经质地
子宫内膜异位症患者生存质量量表（EHP-5）
26. 子宫内膜异位症患者生存质量量表（EHP-5）
因疼痛剧烈而感到行走困难吗？
0
100
觉得身体症状影响到你的生活吗？
0
100
有情绪不稳定吗？
0
100
觉得别人无法理解你现在的痛苦？
0
100
觉得自己的形象/精神风貌受到影响？
0
100
是否因为疼痛而无法胜任工作？
0
100
是否因为疼痛而难以照顾自己的孩子？
0
100
是否因为疼痛而害怕性交？
0
100
是否觉得医生认为我是心理作怪？
0
100
是否因为治疗没有效果而感到沮丧？
0
100
是否对自己将来可能无法生育小孩而感到忧心？
0
100
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