呼吸症状改变及呼吸困难程度量表
您好！欢迎参加本次呼吸症状改变及呼吸困难程度评估调查。本问卷采用慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD Assessment Test，CAT）以及改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)。CAT测试虽然最初设计用于慢性阻塞性肺病患者，但对于呼吸系统疾病症状评估具有广泛的适用性，旨在了解您近一个月内呼吸问题对生活的困扰情况；mMRC量表旨在评估您当前的呼吸困难程度。请根据您的实际感受如实作答，这将帮助我们更好地评估您的健康状况。
1. 请问您的姓名
2. 填表日期
3. 评估时间点
手术前评估（T0）
出院前评估（T1）
出院后1月评估（T2）
出院后3月评估（T3）
出院后6月评估（T4）
以下问题是用来帮助我们更进一步了解您的呼吸问题是如何困扰您的生活，请您根据近一个月内的实际情况在相应的选项上选择最符合您情况的分值。
4. 我咳嗽的频率
我从不咳嗽
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我一直咳嗽
5. 我咳痰的量
我一点痰也没有
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我有很多痰
6. 我胸闷的感觉
我没有任何胸闷的感觉
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我有很重的胸闷
7. 当我爬坡或上一层楼时气喘的程度
当我爬坡或上一层楼时，没有气喘的感觉
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当我爬坡或上一层楼时，我感觉非常喘不过气
8. 我在家里活动的受限程度
我在家里能做任何事情
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我在家里做任何事情都受影响
9. 尽管我有肺部疾病，我对离家外出的信心程度
尽管我有肺部疾病，但我对离家外出很有信心
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由于我有肺部疾病，我对离家外出一点信心都没有
10. 我的睡眠质量
我睡眠非常好
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由于我有肺部疾病，我睡眠相当差
11. 我的精力状况
我精力旺盛
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我一点精力也没有
12. 除了上述提到的症状外，您近一个月内是否还有其他与肺部疾病相关的不适症状？如果有，请具体描述。
以下问题是用来帮助我们更进一步了解您当前的呼吸困难情况，请您根据实际情况在相应的选项上勾选。
13. 请从以下选项中选出最符合您目前呼吸困难情况的等级
0级：只在剧烈活动时感到呼吸困难
1级：在快走或上缓坡时感到呼吸困难
2级：由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来呼吸
3级：在平地上步行100米或数分钟需要停下来呼吸
4级：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短
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