脑卒中伴偏瘫患者患者一般资料调查问卷
1 年龄
40-49岁
50-59 岁
60-69 岁
≥70岁
2 性别
男
女
3 文化程度
初中及以下
高中 / 中专
大专及以上
4 居住情况
独居
与家人同住
其他
5 主要付费方式
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
6 规律运动锻炼次数（指发病前或目前，每周≥3 次，每次≥30 分钟）
是
否
7 近一年的跌倒历史
无
1 次
≥2 次
8 偏瘫侧
左侧
右侧
9 合并慢性病数量（高血压、糖尿病、冠心病等）
0 种
1-2 种
≥3 种
10 自理能力（BI 指数）
基本自理（≥60分）
中度依赖（41-59分）
重度依赖（≤40分）
蒂尔堡衰弱指数量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）
填表说明：请根据受评者近几个月的实际情况作答。除特别说明外，回答“是”计1分。
1您觉得自己身体健康吗
是0
否1
2 您最近没有减肥意愿却体重明显下降(近半年内减轻≥6kg，或上个月减轻≥3kg)
是1
否0
3 行走困难 不需他人协助，感觉走路困难或步速下降吗
是1
否0
4 平衡困难 您最近1年有跌倒的经历吗
是1
否0
5 听力问题 您听力较差吗
是1
否0
6 视力问题 您视力较差吗
是1
否0
7 握力 您的手没有力气或握力下降吗
是1
否0
8 疲劳感 您经常感到有无理由的疲劳吗
是1
否0
9 记忆力 有人说/您自己感觉记忆力减退或健忘了吗
是1
否0
10 抑郁 过去的1个月，您常感觉情绪低落吗
是1
否0
11 焦虑 过去的1个月，您常感到紧张或者焦虑吗
是1
否0
12 应对能力 您能够很好地处理问题吗
是0
否1
13 独居 您一个人居住吗
是1
否0
14 社会关系 有其他人关心您吗
是1
否0
15 社会支持 当您遇到困难时，有人愿意帮您吗
是0
否1
恐动症评估简表中文版（Tampa Scale of Kinesiophobia-11, TSK-11）
注：评估患者在当前住院康复期间对进行身体活动或运动的恐惧程度。“强烈反对"、“反对”、“同意”和"强烈同意”，对应分值为1-4分，各条目得分相加。
1 我担心活动会伤害到我自己
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
2 如果我尝试活动，我的疼痛感就会增加
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
3 我感觉我的身体出现了很严重的问题
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
4 大家不够重视我的医疗情况
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
5 此次身体的意外会威胁到我今后的健康状况
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
6 出现疼痛就意味着我的身体受到了伤害
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
7 为了防止疼痛加剧，我目前能做到的最保险的事情就是避免不必要的活动，处处小心谨慎
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
8 我如此疼痛的原因是因为我身体里存在着一些潜在的危险因素
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
9 疼痛是我知道应在何时停止活动，这样我就不会伤到自己
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
10 我不能做正常人做的事情，因为我太容易受伤了
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
11 任何人在疼痛发作时，他 (她) 都不应该进行活动
强烈反对（1分）
反对（2分）
同意(3分）
强烈同意(4分）
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