睡眠质量指数调查问卷
欢迎参加本次睡眠质量调查。本问卷旨在了解您最近30天的睡眠情况，请根据您的实际感受和经历如实作答。题目没有对错之分，您的回答将被严格保密。
1. 请问您的姓名
2. 填表日期
3. 评估时间点
手术前评估（T0）
出院前评估（T1）
出院后1月评估（T2）
出院后3月评估（T3）
出院后6月评估（T4）
4. 近1个月，晚上睡觉通常是几点钟
5. 近1个月，每晚入睡通常需多少分钟
6. 近1个月，通常早上几点起床
7. 近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时
8. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
无
<1次/周
1～2次/周
≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
9. 近1个月，其他影响睡眠的事情如有，请说明
10. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何
很好
较好
较差
很差
11. 近1个月，您用药催眠的情况
无
<1次/周
1～2次/周
≥3次/周
12. 近1个月，您常感到困倦吗
无
<1次/周
1～2次/周
≥3次/周
13. 近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
以下问题请根据同寝者的观察回答（若无可不答）
14. 同寝者评估
无
有
15. 近1个月，同寝者观察到您的下列情况的频率
无
<1次/周
1～2次/周
≥3次/周
高声打鼾
睡眠中呼吸较长时间的暂停(呼吸憋气)
睡眠中因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿
睡眠中转向或睡迷糊
睡眠过程中有其他特殊情况
16. 您对自己的睡眠状况还有其他补充说明吗
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