老年人口腔健康保护调查问卷
欢迎参加本次调查,旨在了解老年人口腔健康状况、需求及治疗接受程度。请根据您的实际情况如实作答,所有信息将严格保密。
1. 您的年龄
请选择
2. 您的性别
男
女
3. 您是否经历龋坏(蛀牙)?
是
否
4. 您是否经历牙外伤?
是
否
5. 您是否经历牙周炎?
是
否
6. 您还遇到过哪些其他口腔疾病?
牙缺失
口腔溃疡
牙齿敏感
口臭
其他
7. 您对龋坏的产生原因及危害了解程度如何?
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
8. 您对牙外伤的了解程度如何?
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
9. 您对牙周炎的产生原因及后续影响了解程度如何?
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
10. 您对口腔健康整体知识的了解程度如何?
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
11. 您是否定期进行口腔检查?
是
否
12. 您每天刷牙的次数?
0次
1次
2次
3次及以上
13. 您是否使用牙线或漱口水?
是
否
14. 您是否经过口腔治疗?
是
否
15. 您接受过哪些类型的口腔治疗?
补牙
拔牙
根管治疗
假牙
种植牙
其他
16. 根管治疗之后,您是否会选择做全冠修复
是
否
17. 您认为口腔治疗的主要目的是什么?
缓解疼痛
恢复咀嚼功能
改善美观
预防进一步恶化
提高生活质量
其他
18. 您是否愿意接受预防性口腔治疗?
是
否
19. 您认为提前进行口腔治疗的好处有哪些?
减少医疗费用
延长牙齿寿命
改善整体健康
方便日常生活
其他
20. 您的治疗费用主要来源?
自费
医保
子女资助
社区补助
其他
21. 您每年就医口腔科的频率?
从不
1次
2次
3次及以上
22. 您对接受过的整体的治疗满意度如何?
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
23. 您认为口腔健康对整体健康的重要性如何?
完全不重要
1
2
3
4
5
非常重要
24. 您获取口腔健康相关信息的主要渠道?
电视/广播
互联网
医生建议
家人朋友
宣传册
社区活动
其他
25. 您是否有固定的牙医推荐?
是
否
26. 您认为您所在的社区对口腔服务的需求程度如何?
非常低
1
2
3
4
5
非常高
27. 您喜欢怎样的口腔治疗方式?请描述您的偏好。
28. 您对改善老年人口腔健康有什么其他意见或建议?
29. 若您有缺失部分或全口牙,您认为牙齿影响您生活的哪些方面?
30. 您向他人推荐定期口腔检查的可能性有多大?
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
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