尊敬的病员您好！
为了不断提高我院护理服务质量，请您对本院护理人员护理技术、服务态度和服务质量等方面提出宝贵意见，以促进我们的工作。希望得到您客观的评价，感谢您的合作，祝您及家人幸福健康！
住院期间，是否有照顾您的责任护士？
在进行护理治疗时，护士会不会注意用拉帘、遮挡等方式保护您的隐私？
您所在的病房安静吗？
病房的卫生间是否干净无异味？
当您的病情需要特殊饮食时（如糖尿病人低糖饮食），医院的饮（伙）食是否能满足您的需求？
当您的疾病致使您不能自理时，护士能否对您进行生活照顾？
护士在照顾您时，（护士）能体谅您的病情，让您尽量舒适无痛吗？
在您不使用红灯呼叫时，护士也能及时巡视病房，察觉您的寻求？
您觉得护士的操作技术熟练吗？
在进行护理操作前，护士能与您交流为什么要进行此项操作，应注意什么？
入院时，病房护士是否给您介绍过病房里的环境设施（例如火灾时疏通的安全通道的位置、红灯呼叫的位置和使用方法等）？
护士为您讲过与您疾病相关的健康知识吗？
在您有任何疑问时，护士会不会耐心解答？
住院期间，您觉得护士尊重您，对您有礼貌吗？
在您悲伤、焦虑时，护士会不会安慰、帮助您？