健康测评问卷调查

基础健康信息

1. 性别

男女

2. 年龄

3. 您长期居住城市所属线级

一线新一线二线三线四线及以下

4. 身高（cm)

5. 体重（kg）

6. 您的BMI是？（不用填写）

7. 您的目标体重（kg）

8. 您希望多久能达到目标体重

1-3个月（速战速决）6个月左右（给身体一点时间）1年或以上（持续稳住体重数字）

9. 肠胃状况

正常胀气便秘敏感腹泻

饮食生活习惯

10. 三餐如何解决

食堂为主外卖餐馆为主居家烹饪为主

11. 睡眠情况

正常易醒多梦入睡困难经常熬夜

12. 运动频率

久坐不动（每天＜3000步）每周1-3 次轻度运动（散步、瑜伽、太极、每天5000-7500步）每周3-5 次中度运动（快走、爬坡、慢跑、游泳、骑行、每天步行7500-10000步）每天运动高强度运动（HIIT、力量训练、长跑、每天步行10000-15000步）

13. 饮食习惯包括以下哪些

经常喝酒应酬（每周3次以上）离不开奶茶甜品不吃早餐吃夜宵/晚餐太晚重口吃饭快（＜15分钟/餐）暴饮暴食素食主义清淡规律其他

减重历史和期望

14. 你以前用过其它的方法或者药物减肥吗？

从未尝试过任何减肥方法或药物运动减肥节食减肥服用减肥药使用减脂产品（例：代餐等）其他减肥方法（请注明）

15. 体重减不下来的原因

代谢差易胖体质掉秤慢易反弹易馋易饿感觉减重方法不对其他

16. 希望我们的服务给您带来什么

日常健康线上咨询学习减脂干货知识获取优惠其他

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