社区老年肌少症筛查调查问卷

本问卷用于社区老年人肌少症筛查研究，所有信息仅用于学术研究，严格保密。请根据您的实际情况如实填写。
1. 填写日期
2. 您的姓名
3. 您的性别
4. 您的年龄
5. 您的身高
6. 您的体重
7. 您的教育程度
8. 您的婚姻状况
9. 您的居住情况
10. 您觉得提起或搬运5公斤重的物品有困难吗
11. 您在室内行走需要他人帮助或使用辅助工具吗
12. 您从椅子上站起来有困难吗
13. 您爬10级台阶有困难吗
14. 您在过去一年中跌倒过几次
15. 小腿围测量
左小腿围
右小腿围
平均值
16. 握力测试
左手握力
右手握力
优势手握力
17. 6米步行时间
18. 计算步速
19. 完成5次起立-坐下时间
20. 您是否有以下慢性疾病
21. 您目前服用几种药物
22. 您是否有服用蛋白质补充剂
23. 您是否有服用维生素D
24. 您每日进食几餐
25. 您每日摄入肉类/鱼类/蛋类
26. 您每日摄入奶制品
27. 您最近3个月体重变化
28. 您每周运动几次
29. 每次运动多长时间
30. 您的主要运动方式
31. 您的吸烟状况
32. 您的饮酒状况
33. 您每日睡眠时间
34. 您的睡眠质量
35. 最近6个月门诊就诊次数
36. 最近6个月急诊就诊次数
37. 最近6个月住院治疗次数
38. 住院总天数
39. 最近6个月门诊费用
40. 最近6个月住院费用
41. 最近6个月药品费用
42. 最近6个月康复/理疗费用
43. 最近6个月其他医疗费用
44. 总医疗费用
45. 最近12个月因跌倒就医次数
46. 跌倒相关医疗费用
47. EQ-5D健康量表
  • 没有问题
  • 有些问题
  • 严重问题
行动能力
自我照顾
日常活动
疼痛/不适
焦虑/抑郁
48. 您的健康评分
最差健康状态(0)
最好健康状态(100)
49. 您认为自己的健康状况
50. 您是否愿意参与后续的肌少症干预项目
51. 您对肌少症的了解程度
52. 您最希望获得的健康服务
53. 调查员信息
调查员姓名
调查日期
调查地点
54. 您的电话
55. 您的微信/QQ
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