亲子活动健康情况调查表

尊敬的家长：

您好！

为筑牢亲子活动疫病防控安全防线，全面保障您和宝宝的身体健康与生命安全，精准做好活动期间的健康防护与应急准备工作，请您务必如实填写以下信息。感谢您的理解与配合！

一、婴幼儿基本信息
宝宝姓名：
性别：
出生日期：
年龄：
家长联系电话：

二、婴幼儿健康状况调查

（一）既往病史：是否患有以下疾病

（二）疫苗接种情况：是否按国家免疫规划完成 0-3 岁对应疫苗接种

（三）近期健康状况（活动前7天内）

1.是否出现以下症状（可多选）

2.是否曾前往医院就诊或服药：
（四）特殊健康护理需求（如需要）（例如：避免剧烈运动等）

三、家长健康状况调查

（一）参与活动家长姓名：
与宝宝关系：

（二）近期健康状况（活动前7天内）

（三）是否有传染病：
近14天是否有传染病接触史：
（四）是否有精神类疾病或重大健康隐患：

四、家庭健康相关信息

（一）共同居住家庭成员中，近 14 天内是否有确诊或疑似传染病患者：

（二）家庭近期是否有境外或国内中高风险地区旅居史（活动前 14 天内）

五、承诺与声明

1.本人已仔细阅读并充分理解本调查表全部内容，承诺所填写信息真实、准确、完整，无任何隐瞒或虚假陈述。

2.如因隐瞒健康状况、行程信息或提供虚假信息导致疫病传播、扩散等不良后果，本人愿意承担相应的法律责任及一切经济损失。

3.若活动期间本人或宝宝出现不适症状，将第一时间告知活动组织方，并配合做好应急处置。

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