2025学年第一学期市桥南新小学学生寒假前家访调查问卷
亲爱的家长，您好!为了更好地了解孩子寒假放假前的情况，以便班主任与心理教师提供及时的关爱与疏导。请家长们如实填写，感谢您的支持与配合!
基本信息
学生班级:
学生姓名:
学号:
问卷填写人与学生的关系:
1.学生寒假前是否否坚持每天进行体育锻炼
A 是
B 否
2.寒假前，您的孩子情绪状态怎样?
A 情绪平稳，无异常
B偶尔有些小情绪
C 情绪不稳定，波动较大
如果选c家长请做以下的题目
您的孩子主要有哪方面的情绪波动?
A 情绪经常暴躁
B 情绪经常低落
C 有时暴躁有时低落，变化不定
3.在寒假前，您孩子的同伴关系如何?
A 良好，有很多好朋友
B 较好，有几个亲近的朋友
C 一般，较少听孩子提及朋友
D 较差，几乎没有朋友
4.寒假前，您和孩子的关系如何?
A 关系和谐
B 关系一般，偶尔有些小冲突
C 关系紧张，冲突不断
D 关系平淡，相处时间很少
如果选b或c的家长请做以下两个题目
您与孩子的冲突主要有哪些方面?
A学习
B 玩手机或电脑游戏
C 其它
5.您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式?
A 心平气和的理性沟通
B 与孩子大吵大闹
C 不理孩子，冷暴力 D粗暴地动手打孩子
6.寒假前，您孩子每天使用手机或平板的时间为多长?
A l 小时以内
B 1-2小时
C 2小时以上
D 从不用手机或平板
7.放寒假前，您孩子是否有经历特殊生活事件?(如:父母离异、 亲友离世、家庭搬迁、同伴冲突、亲子矛盾激烈、学习压力过大 等对孩子心理存在较大影响的事件)
A 否
B 是(对其心理状况有影响)
8.寒假前，您孩子的生活作息是否规律和充足?
A否
B 是
9.关于孩子的成长教育您主要有哪方面的困扰?
A 自身情绪制
B学习辅导
C亲子沟通
D其它
10.需要老师主要关注孩子哪方面?
A 学习成绩
B 人际关系
C 情绪管理
D 电子产用
E 其它
您有没有需要学校协助的地方（心理健康教育方面）
无
有，请填写
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