糖尿病患者健康管理简易问卷调查

尊敬的患者朋友:
您好！为更好地了解您的健康状况与管理需求，我们设计了本次简易问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于相关健康分析，您可放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别:

男女

2.您的年龄:

3.您确诊糖尿病的时间:

1年以内 1-5年 6-10年 10年以上

4.您的糖尿病类型:

1型糖尿病 2型糖尿病其他类型（请注明:）

二、病情管理情况

1.您目前的血糖监测频率:

每天1次每天2-3次每周2-3次每月1-2次很少监测

2.您最近一次空腹血糖值（mmol/L）大致范围:

<6.1 6.1-7.0 7.1-10.0 >10.0 不清楚

3.您最近一次餐后2小时血糖值（mmol/L）大致范围:

<7.8 7.8-11.1 11.2-13.9 >13.9 不清楚

4.您的治疗方式（可多选）:

仅饮食+运动调理口服降糖药胰岛素注射口服药+胰岛素联合治疗

5.您是否规律遵医嘱用药/注射胰岛素:

完全规律基本规律（偶尔遗漏）不规律（经常忘记）已停止治疗

三、生活习惯与健康影响

1.您是否有控制饮食（如控制主食、甜食、油腻食物摄入）:

严格控制基本控制偶尔控制未控制

2.您每周的运动情况:

每周≥5次，每次≥30分钟每周3-4次，每次≥30分钟每周1-2次很少运动

3.您是否有糖尿病相关并发症（可多选）:

无眼底病变肾脏病变神经病变心血管疾病其他（请注明:）

4.糖尿病对您的日常生活影响程度:

无明显影响轻微影响（如饮食受限）中度影响（如活动不便）严重影响（如无法正常工作/生活）

四、需求与反馈

1.您最需要获取的糖尿病相关知识（可多选）:

饮食调理方案运动指导血糖监测技巧用药/注射注意事项并发症预防其他（请注明:）

2.您更倾向于通过哪种方式获取健康知识（可多选）:

医院讲座线上科普文章/视频社区健康咨询医生一对一指导病友交流其他（请注明:）

3.您在糖尿病管理中遇到的最大困难是（可多选）:

饮食控制难度大难以坚持运动血糖波动大用药/注射不便经济负担缺乏专业指导其他（请注明:）

4.您对糖尿病健康管理服务有何其他建议或需求:

再次感谢您的参与！祝您身体健康！

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