脑卒中偏瘫患者康复护理干预后日常生活活动能力恢复现状调查表

尊敬的患者：
        您好！本问卷通过探讨脑卒中偏瘫患者康复护理干预后日常生活活动能力恢复现状及影响因素分析，以便于更好地提高患者的日常生活活动能力。请您根据自己的实际情况准确填写，选择相应的选项。您所填写的信息调查者都将严格保密，研究结果只会以汇总形式的数据体现，不会泄露您的任何隐私。十分感谢您的支持和配合！
1.您的性别：
2.您的年龄：
3.偏瘫侧别：
4.您的康复进行时长：
5.您是否有其他合并症：
6.每周康复训练频率及单次训练时长
7.您目前的肌力处于:
第二部分 改良巴氏指数评定表
        请您选择与您在康复护理干预后日常生活活动能力恢复现状相符的选项：得分越高代表恢复状况越好。
1.大便
2.小便
3.修饰
4.用厕
5.吃饭
6.转移(床-椅）
7.活动(步行)(在病房及其周围，不包括走远路）
8.穿衣
9.上楼梯(上下一段楼梯，用手杖也算独立）
10.洗澡
第三部分 社会支持评定量表
        下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写，感谢您的合作。

1.您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友:
2.近一年来您:
3.您和邻居：
4.您和同事：
5.从家庭成员得到的支持和照顾:
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子等)
6.过去，在您遇到急难情况时曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：
9.您遇到烦恼时的求助方式：
10.对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：
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