2023级博士生离校情况及学期自我评价调查表

1. 学号

2. 姓名

3. 本人电话

4. 目前居住地

宿舍（请具体至宿舍号）外宿（请具体到房间号）

5. 紧急联系人及联系方式（如母女，138xxxxxxx）

6. 目前科研进展

未入实验室已入实验室未定开题方向正在定开题方向已明确研究课题已开始课题实验已完成课题实验其他（请简述）

7. 文章发表情况

正在筹备阶段实验阶段数据整理阶段文章在投阶段已发表

8. 目前的压力值

压力较小压力正常范围压力超负荷

9. 目前健康状况

身心健康身心亚健康有造成生活学习影响的疾患

10. 目前你有哪些方面的困扰

学业进展人际交往情感矛盾师生关系职业规划经济压力暂无其他

11. 上学年个人成果情况登记（优秀事迹，所获荣誉，比赛获奖，文章发表题目分区等）

12. 放假期间是否离校

是否

13. 预计离校时间

14. 预计离校出行方式

自驾火车/高铁飞机顺风车其他（请备注）

15. 假期居住地址（请写具体）

16. 预计返校时间

17. 预计返校出行方式

自驾火车/高铁飞机顺风车其他（请备注）

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