营养咨询信息调查问卷

1.姓名:
2.性别:
3.年龄:
4.身高:
5.体重:
6.目标:
7.最近一年是否体检？
8.最近五年是否有住院或手术？
9.是否每日服用药物？
10.你一日三餐是外卖还是自己做?
11.如果有，你一天会吃几顿外卖？（包括加餐）
12.是否有食物过敏？
13.有没有除了过敏原因之外特别不喜欢吃的食物?
14.以马克杯（400ml）为标准，你一天喝多少杯?
15.你饮水的主要来源?
16.你日常小便颜色更接近于哪一个?
17.过去一个月，日常入睡时间是几点?
18.过去一个月，日常睡醒时间是几点?
19.过去一个月，你的夜晚平均睡眠时长是多少?（排除特殊情况如加班，出差）
20.回忆一下，过往一个月中，你是否有频繁起夜的情况出现?
21.回忆一下，过往一个月中，你是否有做梦的情况?
22.回忆一下，过往一个月中，你是否有白天补觉的情况?
23.如果有白天补觉的情况，时长是多少?
24.回忆一下，过往一个月中，你是否有睡前刷手机的情况?
25.过去一个月，你是否有超过30分钟仍不能入睡或失眠的情况？（有一项就选是）
26.一般情况下，你的工作时长通常是8-9小时?
27.你的工作时间固定吗，是否有倒班?
28.你的工作状态是?
29.你日常通勤方式是?可多选
30.你的通勤时长是?
31.你日常有运动习惯吗?
32.你平时的运动项目是?
33.你每周的运动频率是?
34.你每次的运动时长是?
35.你参与以下哪些日常活动？
36.你是否经常感觉疲劳?
37.你是否经常有忘记随身物品如手机放哪的问题?
38.你是否感到学习某种新技能的能力变慢?
39.相较于一年前，你对数字的记忆能力是否下降，如电话号码，取件码，密码之类?
40.你是否经常感觉身体关节不适、无力、紧绷、卡压？例如肩颈、后背，腰腿膝盖，有一项就选是?
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