老年冠心病患者生活质量影响因素调查问卷
您好！我们正在进行一项关于老年冠心病患者生活质量影响因素的调查研究。本问卷旨在了解您的基本情况、疾病状况、生活习惯以及心理状态等信息，以便分析影响老年冠心病患者生活质量的相关因素。您的回答对我们的研究非常重要，请您根据实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
5. 您的居住情况
独居（独自居住，无他人照料）
与配偶同住（无子女共同居住）
与子女同住（有子女照料）
与其他亲属同住（如兄弟姐妹、孙辈等）
养老机构居住（养老院、护理院等）
6. 您的医疗费用支付方式
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
其他
7. 您冠心病的确诊时长
半年以内
半年-1年
1-3年
3-5年
5年以上
8. 您目前患有哪些与冠心病相关的并发症（可多选）
高血压
糖尿病
高脂血症
心力衰竭
心律失常
脑卒中
其他
9. 您过去一个月内冠心病发作的频率
未发作
1-2次
3-4次
5次及以上
10. 您日常饮食的主要特点
严格遵循低盐、低脂、低糖饮食
基本清淡饮食，偶尔吃高油 / 高盐食物
饮食不规律（如饥一顿饱一顿、暴饮暴食）
偏好高油、高盐、高糖食物（如油炸食品、腌制品、甜点）
三餐定时定量，营养均衡（含足量蔬菜、水果、优质蛋白）
因食欲差 / 疾病原因，进食量过少
11. 您对以下治疗方式的依从性如何
完全不依从
不太依从
一般
比较依从
完全依从
按时服药
定期复查
控制饮食
规律运动
戒烟限酒
12. 您日常运动的强度感受
低强度（运动时呼吸平稳，可正常交谈，如慢走、太极）
中等强度（运动时呼吸略急促，说话需停顿，如快走、慢跑、广场舞）
高强度（运动时呼吸急促、心跳加快，无法交谈，如快速跑、游泳冲刺）
几乎不运动（与第 10 题 “几乎不运动” 选项呼应）
13. 您日常的运动方式有哪些（可多选）
散步
慢跑
太极拳/八段锦
广场舞
骑自行车
游泳
其他
几乎不运动
14. 您平均每周运动的总时长
0小时
1-3小时
4-6小时
7-9小时
10小时及以上
15. 您对自己目前以下方面的满意度如何（1分表示很不满意，5分表示很满意）
1分
2分
3分
4分
5分
睡眠质量
食欲状况
精神状态
家庭关系
社会交往
16. 总体来说，您对自己目前生活质量的满意程度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
17. 您在日常生活中因冠心病症状（如胸痛、气促等）导致活动受限的程度
无受限
轻微受限，不影响基本生活
中度受限，部分日常活动需协助
严重受限，大部分日常活动需协助
完全受限，生活不能自理
18. 您过去一周内的情绪状态（如焦虑、抑郁等负面情绪）出现的频率
几乎没有
偶尔出现
经常出现
持续出现
19. 您认为影响您生活质量的主要因素有哪些（可多选）
疾病症状困扰
治疗副作用
经济负担
心理压力
社会支持不足
日常生活不便
其他
20. 请在滑动条上标注您获得的家庭支持程度
无(
0
)
极强(
100
)
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