问卷

尊敬的女士您好，为切实了解您的身心健康，本院将对您在建档、中期孕检、临产前、产后复查时分别进行睡眠评估，请您据实回答，以期给您提供更有帮助的心理指导。非常感谢您配合填写本心理健康手册，本手册所涉及的个人信息，我们绝对保密，不予外漏；感谢您的配合，祝您身体健康、工作顺利！

请输入您的填写日期：
2. 一般资料：  
身份证号：_______________
姓名：______________
联系方式：______________________________________
3. 人口学资料:
1.年龄：______（周岁）
2.孕龄：______（周）______（天）
3.身高：______（厘米）
4.此时体重：______（公斤）
5.怀孕前体重：______（公斤）
6.民族
请选择
7.文化程度
8.职业
9.家庭平均月收入
10.婚姻状况
11.居住地
12.您是否是独生子女
11.

孕妇一般情况

1.第一次来月经的年龄是_________岁
2.（1）月经一般多久来一次？_________天
（2）月经是否规律？
请选择
3.怀孕次数
4.已有孩子数目：
15. （1）第一个孩子年龄：_________（周岁）（哪一年分娩：_________年，分娩方式：_________（顺产/剖腹产），孩子性别：_________（男/女）
16. （2）第二个孩子年龄：_________（周岁）（哪一年分娩：_________年，分娩方式：_________（顺产/剖腹产），孩子性别：_________（男/女）
17. （3）第三年个孩子年龄：_________（周岁）（哪一年分娩：_________年，分娩方式：_________（顺产/剖腹产），孩子性别：_________（男/女）
5.有无不良孕产史
6.本次怀孕是
7.过去有无心理障碍或疾病

产妇生活习惯及并发症：

1.一周内听歌的次数：

2.一周内锻炼(如散步)的次数：

3.怀孕期间的吸烟状态 ：

4.怀孕期间的饮酒状态：
5.有规律的体育活动
6.与孕前体力活动相比：
7.能够接触到关于营养知识的信息：
8.怀孕期间不吃早餐：
9.怀孕期间不吃午餐：
10.怀孕期间不吃晚餐：
11.主餐次数：
12.每天吃零食次数：
13.每日摄入咖啡情况：
14.每日饮水杯
请选择
15.本次怀孕有无妊娠期并发症：

16.您期望的孩子的性别：

17.期望的分娩方式：
18.孕期工作情况：
19.孕前是否补充过叶酸？
叶酸补充了多长时间
您父母情况
1.您是否跟父母一起生活？
2.计划谁带孩子？
3.您父亲的文化程度 ：
4.您母亲的文化程度 ：
5.父亲是否健在？
6.母亲是否健在？
7.父母是否离异？
一、睡眠相关
（一）PSQI：下面的问题是关于您最近一个月的睡眠状况 ，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。

1.近1个月，晚上上床睡觉时间通常是几点钟。

2.近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间？
3.近1个月，通常早上几点起床。
4.近1个月，每夜通常实际睡眠时间是几小时。
5.近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
7.近1个月，您用催眠药物的情况：
8.近1个月，您感到困倦吗?
9.近1个月，您感到做事的精力不足吗?
10.您是否有午睡的习惯？
11.您一般的午睡时间是：
12.您在午睡后是否感到精力充沛？
（二）睡眠习惯
1.近一年是否为倒班工作者、常年夜班工作者、频发的跨时区飞行者
2.您是否正在接受某种针对睡眠障碍的心理/药物治疗
3.工作类型：
63. 4.工作日坐着的时长：_________小时；
工作日睡前玩电子设备（手机、电脑、iPad等）时长：_________小时
64. 5.休息日坐着的时长：_________小时；
休息日睡前玩电子设备（手机、电脑、iPad等）时长：_________小时
（三）失眠严重程度  请根据过去两周内的睡眠情况，选择最符合自己的一个答案，答案没有对错之分。
1.入睡困难
2.睡眠难以维持
3.早醒
4.您对过去两个星期的睡眠状况满意度情况如何?
5.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了日常功能(如:导致日间疲劳影响处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等)
6.您的失眠问题对生活质量受到影响，您认为其他人觉得这一情况的明显程度？
7.您对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦？
(四)睡眠和觉醒行为
1.我的工作日程比较有规律
每周工作几天？
74. 1.我在何时上床？工作日：_________；休息日:_________
75. 2.我实际尝试进入睡眠时间是？工作日：_________；休息日:_________
76. 3.我需要几分钟能够入睡？工作日：_________分钟；休息日：_________分钟
77. 4.我再何时醒来？工作日：_________；休息日：_________
5.（1）在工作日时我是被闹钟觉醒的？
请选择
（2）在休息日时我是被闹钟觉醒的？
请选择
80. 6.我在几分钟后起床？工作日：_________分钟；休息日：_________分钟
81. 7.平均来讲，我每天呆在户外日光下（指头顶 没有天花板遮挡的情况）的时间？工作日：___时___分 休息日：___时___分
(五）日间嗜睡
指导语：请在以下每个问题对应的选项中，选出最符合您实际情况的一项。
  • 从不打瞌睡
  • 轻度打瞌睡
  • 中度打瞌睡
  • 严重打瞌睡
1、坐着阅读书刊时
2、看电视时
3、在公共场合安静坐着（如剧院或开会）
4、连续坐车超过1小时，中间不休息
5、环境许可，在下午躺下休息时（不是午睡）
6、坐着与人交谈时
7、没有喝酒的情况下，在午餐后安静地坐着时
8、开车时遇到交通问题而停下数分钟时
（六）入睡前觉醒
指导语：当您躺在床上试着入睡时，下列感觉的程度一般来说有多强烈？请选择一个最符合您感觉的答案。
  • 完全没有感觉
  • 稍微感觉到
  • 中度程度的感觉
  • 强烈的感觉
  • 极端强烈的感觉
1.感觉心脏快速、剧烈或不规则的跳动
2.感觉身体紧张不安
3.感觉喘不过气或呼吸困难
4.感觉肌肉紧绷
5.感觉手、脚或身体冰冷
6.感觉胃不适（翻搅、纠结、恶心、灼热、反胃、胀气等）
7.感觉手掌心或身体其它部位出汗
8.感觉口干舌燥
9.担心无法入睡
10.开始回忆或思考一天所发生的事情
11.忧愁或焦虑的想法
12.担心睡眠以外的问题
13.思想清楚、活跃
14.无法停止思考
15.思想持续盘旋在心里
16.被环境的声音或噪音所困扰（时钟的滴答声、家人或交通的吵杂声）
二、EPDS
孕妇面对身心及环境的转变，都有一定压力，以下问题有助大家了解自身的情绪健康。请根据您在过去七天包括今天的实际情况，选择一个最能反映你过去七天感受的答案。
1、我能看到事物有趣的一面，并笑得开心
2、我欣然期待未来的一切
3、事情出错时，我会不必要地责备自己
4、我无缘无故感到焦虑和担心
5、我无缘无故感到害怕和恐慌
6、很多事情冲着我而来，使我透不过气
7、我很不开心，以致失眠
8、我感到难过和悲伤大部分时候这样
9、我不开心到哭
10、我想过要伤害自己
三、PHQ9
在过去两个星期 ，有多少时候您受到以下任何问题所困扰？选择符合的选项。
  • 0天
  • 1-3天
  • 4-6天
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有乐趣。
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠较多。
4.感觉疲乏或没有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.觉得自己很糟——或觉得自己很失败 ，或让自己、家人失望。
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时。
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立 不安、动来动去的时候更胜于平常。
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
四、CAQ
  • 从来没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
1.我害怕在分娩时不能控制自己的行为，失去自控能力
2.我很害怕生孩子
3.我曾做过关于分娩的恶梦
4.我害怕分娩时失血过多
5.我害怕自己在分娩时不能很好的配合医生，帮倒忙
6.我害怕出生的孩子患有疾病
7.我晕针，害怕注射造成的疼痛
8.我害怕在分娩时一个人留在房间里
9.我害怕自然分娩不顺利，必须转做剖腹产
10.我害怕分娩时发生会阴撕裂
11.我害怕孩子在分娩过程中受损伤
12.我害怕子宫收缩产生的疼痛
13.一想到即将到来的分娩，我就感到不安
14.我害怕医院的环境
15.我害怕没有得到我期望的照护
16.总的来说，我对分娩的恐惧程度为
五、CBSEI-C32 
(1) 您会如何面对分娩的过程呢?
试想象您正在分娩过程中，并承受着每五分钟或更密集的镇痛，就以下提出的方法，请选出下列每一项对你的帮助程度。“1”表示完全没有帮助，“10”表示非常有帮助，即数字越大，帮助程度越高。请在适合的数字上“√”。
1.放松自己身体
1
10
2.每次阵痛前作好准备
1
10
3.阵痛时作呼吸运动
1
10
4.保持自我控制
1
10
5.想着放松
1
10
6.集中精神于房间某对象上以分散注意力
1
10
7.保持自我镇定
1
10
8.集中思想于婴儿上
1
10
9.每次阵痛都能保持控制能力
1
10
10.作正面思想
1
10
11.不要想着痛楚
1
10
12.告诉自己,“我能做得到
1
10
13.想着家人
1
10
14.集中精神度过每一次阵痛
1
10
15、专注于帮助分娩的人员上
1
10
16.聆听帮助者的鼓励
1
10
(2) 您会使用什么方法帮助自己分娩呢?
试想象您正在分娩过程中，并承受着每五分钟或更密集的阵痛，就以下提出的方法，请选出下列每一项您能够使用的肯定程度。“1”表示完全不肯定，“10”表示非常肯定，即数字越大，您能够使用的肯定程度越高。请滑动选择合适的数字。
17、放松自己身体
1
10
18、每次阵痛前作好准备
1
10
19、阵痛时作呼吸运动
1
10
20、保持自我控制
1
10
21、想着放松
1
10
22、集中精神于房间某对象上以分散注意力
1
10
23、保持自我镇定
1
10
24、集中思想于婴儿上
1
10
25、每次阵痛都能保持控制能力
1
10
26、作正面思想
1
10
27、不要想着痛楚
1
10
28、告诉自己,“我能做得到”
1
10
29、想着家人
1
10
30、集中精神度过每一次阵痛
1
10
31、专注于帮助分娩的人员上
1
10
32、聆听帮助者的鼓励
1
10
六、ACE
在下表中请您在18岁生日前所经历过的ACE类别后选择“是”或“否”。
  • 是
  • 否
1.您是否曾没有足够食物而挨饿、被迫穿着肮脏衣物或者无人保护或照顾您?
2.您是否因父母离异、父母一方被抛弃、父母一方死亡或其他原因而失去父亲或母亲?
3.您是否曾与罹患抑郁症、精神病或自杀未遂的任何人生活在一起?
4.您是否曾与存在酗酒或嗑药(包括处方药)等问题的任何人生活在一起?
5.您的父母或您家中的成人是否曾彼此击打、殴打、抽打或威胁互相伤害?
6.您是否曾与被监禁或坐过牢的任何人生活在一起?
7.您的父母或您家中的成人是否曾对您实施咒骂、侮辱或羞辱?
8.您的父母或您家中的成人是否曾对您实施过击打、殴打、踢打或任何形式的身体伤害?
9.您是否曾认为家中没有人爱您，或没有人认为您对他们来说是特别的?
10.您是否经历过非自愿的性接触(例如抚摸或口交/肛交/阴道性交/插入)?
您认为以上这些经历对您的健康产生了多大的影响?
七、eHEALS
指导语:请您根据自身通过网络获取健康信息的体验经历，填写以下项目。选项包括非常不相符(1分)、不相符(2分)、不清楚(3分)、相符(4分)、非常相符(5分)五个从高到低的符合程度,请选择最符合您实际情况的选项,谢谢您的合作。
  • 非常不相符
  • 不相符
  • 不清楚
  • 相符
  • 非常相符
1.我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
3.我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
八、CD-RISC-10
指导语:请在以下每个问题对应的选项中，选出最符合您实际情况的一项。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
1.当事情发生变化时我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.经历磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7.压力之下，我仍然能够集中精力地思考问题
8.我不会轻易地被失败打倒
9.在处理生活中的挑战和困难时，我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、 害怕和生气
九、MEQ-5

1.如果你能够完全自主地计划白天的时间，你大约在什么时间起床?

清晨醒后的半小时内，你的感觉如何？
3.在夜晚，你大约到什么时候你会感到疲倦 ，而且需要睡觉?
4.一天中以下哪个时段是您的最佳时间?
如分为“清晨”型和“夜晚”型，您认为自己属于哪一种类型？
十、GAD-7
在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 没有
  • 有几天
  • 超过一周
  • 几乎天天
1.紧张、焦虑或愤怒
2.易被激怒
3.害怕什么可怕的事情发生
4.担心很多事情
5.疲劳，坐不住
6.不能停止或不能控制的担心
7.很难放松
十一、ERQ
下面一些题目看起来可能有些类似，但是它们之间有着非常重要的区别，请您选出最符合您的答案。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有些不同意
  • 中立
  • 有些同意
  • 同意
  • 非常同意
1.当我想感受一些积极的情绪(如愉快或高兴)时，我将会改变自己思考问题的角度
2.我不会表露自己的情绪
3.当我想感受少一些的消极情绪(如悲伤或愤怒)时，我将会改变自己思考问题的角度
4.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来
5.在面对压力情境时，我将会使自己以一种有利于保持平静的方式来考虑它
6.我控制自己情绪的方式是不表达它们
7.当我想感受多一点积极的情绪时，我将会改变自己对情境的考虑方式
8.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪
9.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们
10.当我想感受少一些消极的情绪时，我将会改变自己对情境的考虑方式
十二、Olson
选项无对错之分，请您仔细思考按自身真实情况独立填写，“我们” 指你和配偶 。
  • 确实是这样
  • 可能是这样
  • 中立
  • 可能不是这样
  • 确实不是这样
1.我不喜欢配偶的性格和个人习惯。
2.我非常满意夫妻双方在婚姻中承担的责任。
3.我不满意夫妻间的交流，我配偶并不理解我。
4.我非常满意我们作决定和解决冲突的方式。
5.我不满意我们的经济地位和决定经济事务的方法。
6.我非常满意我们的业余活动和夫妻一起度过的时间。
7.对于我们夫妻之间怎样表达情感与性有关的事，我很满意。
8.对于承担做父母的责任分工上 ，我不满意。
9.我们不满意我们与双方父母、朋友的关系。
10.对于我们的传统文化观念与价值观，我觉得很好。
十三、HPLP-Ⅱ
选项无对错之分，请您仔细思考，根据自身实际感受在(从不—总是)范围内选一个您认为合适的选项。
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.与亲朋好友一起讨论我的困难和顾虑
2.赞赏他人取得的成就
3.与他人维持良好的人际关系
4.乐于对他人表示关心、爱和温暖
5.通过讨论或协商解决与他人的冲突
6.每天吃早餐
7.选用低脂、低油及低胆固醇的食物
8.每天喝水至少1500ml (瓶装550ml容量矿泉水大约3瓶)
9.通过阅读食物包装上标签确认营养、脂肪和钠(盐)含量
10.当发现自己的健康状况出现异常时能够及时向医生报告并寻求指导与帮助
11.阅读关于增进健康的书报或观看相关的电视节目
12.与医生或卫生保健人员讨论我的健康问题
13.每月至少进行一次自我身体检查，了解身体健康变化或有无危险征兆
14.参加关于如何做好自我保健的健康教育课程
15.做运动前先做热身运动
16.每周至少参加三次，每次20—30分钟有流汗的运动
17.在运动前后会测量自己的脉搏与心率 ，了解自己实时健康状况
18.做完运动后，会自己做一些放松性的拉伸运动
19.每天有充足的睡眠(6—8小时)
20.接受生活中自己无法改变的事情
21.有自己缓解压力的方式
22.对于他人不合理的要求会以适当的态度去拒绝
23.会注意自己的情绪变化
24.对未来充满信心
25.感觉自己正以积极的方式成长变化
26.知道在生活中什么对自己是重要的
27.知道自己的缺点并接纳自己
28.乐于接受新的经历和挑战
十四、PSSS
以下共12个问题 ，请根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍微同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时有些人(领导/亲戚/同事)会出现在我的身旁
2.我能够与有些人(领导/亲戚/同事)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人(领导/亲戚/同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依赖我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
10.在我的生活中有些人(领导/亲戚/同事)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
十五、PPAQ
  • 完全没有
  • 每周少于0.5小时
  • 每周0.5-1小时
  • 每周1-2小时
  • 每周2-3小时
1.准备饭菜(备菜、洗菜、烹调、布置饭桌、刷碗)
2.您坐着给其他孩子穿衣、洗澡和喂饭
3.您站着给其他孩子穿衣、洗澡、喂饭
4.您站着或坐着跟其他孩子玩耍
5.您走着或跑着与其他孩子玩耍
6.照顾老人(生活起居等)
7.不工作时坐着用电脑或写东西
8.看电视或录像
9.不工作时，坐着阅读、交谈或打电话
10.跟宠物玩耍
11.做轻家务活(叠被、洗衣、整理物品)
12.购物(买食物、衣服或其它)
13.重家务活(吸尘、拖地、擦窗户)
14.步行上、下楼梯
15.慢走去一些地方(乘车、工作或访友)
16.快走去一些地方(如乘车、工作或上学)
17.开车或乘公共汽车
18.骑自行车(乘车、工作或访友)
19.以娱乐或锻炼为目的进行慢走
20.以娱乐或锻炼为目的进行快走
21.以娱乐或锻炼为目的快走上山
22.慢跑
23.产前运动班 (如孕妇操)
24.游泳
25.跳舞
26.做其它娱乐或锻炼
27.坐着工作或上课
28.工作时拿着重物站立或慢走 (重量超过3.8公斤重物)
29.工作时不拿东西站着或慢走
30.工作时拿着重物快走(重量超过3.8公斤重物)
十六、不宁腿综合征
  • 是
  • 否
1.您是否有非常想活动双腿的强烈欲望，伴有双下肢不适感
2.您是否有双下肢的疼痛、挛急、麻木、酸胀、发凉、蚂蚁爬行感觉
3.您活动肢体的欲望是否主要集中在夜晚或者休息时间
4.经过肢体活动后（如下床行走、按摩、屈伸关节）不适感是否有所缓解
5.症状是否导致您出现忧虑、睡眠紊乱，影响日常生活
6.您是否有确诊的其他腿部相关疾病（如下肢水肿，肌肉疼痛，肢体关节炎等）

如果以上问题全回答“是”请继续作答。对过去一周，请您结合自身情况作出回答：

  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 严重
  • 非常严重
1.总体上讲，您对不宁腿综合征给您的腿部带来的不适如何评价
2.总体上讲，您怎么评价因为不宁腿综合征而不得不移动肢体的感觉
3.不宁腿综合征对您睡眠的影响程度
4.不宁腿综合征给您带来的日间疲劳或嗜睡感程度
5.总体上讲，您的不宁腿综合征对生活影响程度
6.您的不宁腿综合征症状对您日常生活能力的影响
7.您的不宁腿综合征症状对您情绪影响程度
8.总体上讲，通过活动，腿部或臀部缓解的程度
9.您的不宁腿综合征发作频繁程度
10.当不宁腿综合征发作时，平均持续时间多久
十七、SF-12
  • 完全没限制
  • 有一点限制
  • 有中度限制
  • 有重度限制
  • 完全限制
1.您的身体健康状况是否限制了您进行剧烈活动(跑步、提重物等）
2.您的身体情况是否限制了您适度活动
3.您的身体健康状况是否导致了您减少工作或其他日常活动时间
4.您的身体健康状况是否导致在工作或日常活动中不佳
5.您的身体疼痛对您进行日常工作的影响程度
6.如何评价过去一个月自己的总体健康状况 
7.过去一个月，您感到精力充沛的频率 
8.过去一个月，您的生理健康或情感问题是否阻碍了您与家人、朋友、邻居或同事的正常社交活动
9.在过去一个月，您的情感问题（如感到焦虑或抑郁）是否导致您减少工作或其他日常活动时间
10.在过去一个月，您的情感问题是否导致您在工作和日常活动中表现不佳
11.在过去一个月，您感到紧张不安的频率如何
12.在过去一个月，您感到沮丧绝望以至于无法应对的频率如何
十八、男方信息
男方人口学资料
1.年龄: （周岁）;
2.身高: （厘米）;
3.体重: （公斤）;
4.民族:
5.文化程度: 
6.是否有高血压病史:
7.是否在服用降压药物:
8.是否患有其他疾病?
9.男方母亲是否有孕期高血压病史?
10.吸烟情况: 

每日吸烟量：

11.饮酒情况 :  

每日喝酒量

12.是否初婚:

前妻妊娠期是否有高血压疾病？

此次妊娠史自然受孕还是辅助生殖技术受孕?
十九、不孕信息
1.此次妊娠史自然受孕还是辅助生殖技术受孕?
143. 2.此次妊娠前无保护性生活有多久? _________年_________月
3.不孕的因素是什么?
4.助孕方式采用的辅助生殖技术为: 
5.就诊医院 在哪个医院做的辅助生殖?
十八、辅助生殖技术相关信息
1.方案如为试管婴儿助孕，方案是? 
2.取卵个数-取卵几枚?
3.是否发生卵巢过度刺激?
4.本次妊娠的移植方式是什么?
5.移植方案是什么?
6.移植间隔-最近两次移植间隔时间是几天？
7.移植胚胎个数
8.成活胚胎个数
9.本次妊娠与上次妊娠间隔几个月
10.本次妊娠是否有服用黄体酮、地屈孕酮等黄体支持?
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