脑卒中失能老人居家照护需求评估及影响因素的研究

尊敬的先生/女士：
您好，我是一名大四学生，正在进行一项关于脑卒中失能老人居家照护需求评估及影响因素的研究。本次问卷匿名填写，请您根据自身情况选择答案，填写结果仅用于学术研究，且不涉及您的任何个人隐私，您的支持将给予我极大的帮助，衷心感谢您的参与！
1. 您的性别（）
2. 您的年龄（）
3. 您的文化水平（）
4. 您当前的婚姻状况是（）
5. 您当前的居住方式是（）
6.  您的家庭月收入是（）
7. 您的疾病的类型是（）
8.  您患该病（）年
9.  您还有存在（）种疾病
10.  您近六个月住了（）次院
11.  您的主要照护者与您的关系是（）
12.  您需要被照护的时间是（）
13. 您对居家卫生保洁服务的需求是（）
14. 您对助餐服务的需求是（）
15. 您对采买服务（帮助您采购各类用品）的需求是（）
16. 您对外出陪同的需求是（）
17. 您对助浴理发的需求是（）
18. 您对上门诊疗服务的需求是（）
19. 您对定期体检（体温、脉搏、血糖、血压的测量等）的需求是（）
20. 您对卧床护理（床上进食、床上使用便器、更换床被单等）的需求是（）
21. 您对生命体征监测（心电监护等）的需求是（）
22. 您对用药指导的需求是（）
23. 您对肢体按摩（关节护理等）的需求是（）
24.  您对为您的监护人提供康复训练技术指导的需求是（）
25. 您对活动能力锻炼（床椅转移训练、床上移动训练等）的需求是（）
26. 您对使用中医适宜技术（耳穴压丸、艾灸、中药贴敷、拔罐、推拿、刮痧、中药熏蒸等）进行康复保健服务的需求是（）
27. 您对健康教育的需求是（）
28. 您对情感陪伴（子女或伴侣的陪伴）的需求是（）
29. 您对与朋友或志愿者沟通交流的需求是（）
30. 您对参与两委（村委会、居委会）或者养老机构组织的各类文体活动的需求是（）
31. 您对专业心理疏导的需求是（）
32. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
33. 近一年来您:
34. 您与邻居:
35. 您与同事:
36. 从家庭成员得到的支持和照顾，选择合适的选项：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
37. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可选多项）:
38. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可选多项）:
39. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
40. 您遇到烦恼时的求助方式:
41. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:
更多问卷 复制此问卷