关于数智产品使用与视力健康情况的调查问卷

亲爱的同学：你好！我们正在进行一项关于同学们使用手机、平板、电脑等产品与视力健康关系的研究。你的回答对我们非常重要，将帮助我们提出更好的保护视力的建议。请你根据自己的真实情况填写。本问卷答案没有对错之分，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。谢谢你的参与和支持！

1. 你的性别

男女

2. 你的年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级七年级八年级九年级

3. 你的年龄

4. 你的身高

5. 你的体重

6. 学校名称

7. 你现在的学校在

城市（周围有很多高楼、大商场和电影院）乡镇/城镇（有街道、小商店和集市，不像城市那么热闹）农村（能看到大片的田地、山地、果园或者很多自建房）

8. 你觉得自己近视吗？

不近视近视

9. 你最近一次检查，左眼度数是

近视度数在50度至300度之间近视度数在300度至600度之间近视度数超过600度

10. 右眼度数是

近视度数在50度至300度之间近视度数在300度至600度之间近视度数超过600度

11. 和去年相比，你的眼镜度数加深了吗？

没有加深加深了

12. 你第一次配眼镜是

13. 你是否因为近视做过任何干预或治疗（如使用OK镜、低浓度阿托品滴眼液或激光手术治疗等）？

是否

14. 你的爸爸妈妈近视（需要戴眼镜或隐形眼镜）吗？

爸爸近视妈妈近视爸爸妈妈都近视爸爸妈妈都不近视

15. 关于近视，你是怎么看的？【健康信念模式 HBM】 (HBM-严重性)你认为近视会对将来（比如选择专业、工作）造成严重影响吗？

会的，影响很大可能会有一些影响没什么影响没想过

16. (HBM-易感性)和班里其他同学相比，你觉得自己的眼睛容易近视（或度数加深）吗？

非常容易比较容易差不多没那么容易

17. (HBM-益处)你觉得散步、跑步、爬山、打球、公园玩耍等活动对于保护视力？

帮助非常大有点帮助帮助不大完全没有帮助

18. 多选题：(HBM-障碍)在生活中，你觉得做到保护视力困难吗？主要困难在哪里？

有困难，作业多，总要上网课或用手机查资料有困难，除了电子产品，没什么别的可玩有困难，自己总是控制不住想玩有困难，家里人也总在看手机，没人管我或带我出去玩有困难，觉得那些保护视力的方法（如远眺、端正坐姿）太麻烦了没什么困难

19. 多选题：(HBM-行动线索)在什么情况下，你会特别想保护自己的眼睛？

体检后发现视力又下降了眼睛不舒服，比如酸、胀、干、看不清的时候爸爸妈妈或老师提醒、批评我的时候学校组织了爱护眼睛的宣传活动后看到戴眼镜的同学运动、生活很不方便

20. 多选题：(KAP-知识) 下面是一些保护视力的说法，请问你听说过或者了解哪些？

a. 每天在户外活动2小时以上，可以有效预防近视。b. 使用电子产品时，每隔20分钟应该休息一下，远望20秒。c. 在太暗或者太亮的光线下看书或屏幕，更伤眼睛。d. 保持“一尺一拳一寸”的读写姿势很重要。e. 适当补充一些鱼油、叶黄素等营养素，对保护眼睛健康有好处

21. (SET-家庭环境) 你的家人会经常提醒你要注意保护视力（比如别玩手机、坐直一点）吗？

经常提醒偶尔会说几乎不说

22. (SET-家庭环境)你的家人会在周末或假期带你一起进行户外活动（如散步、打球、逛公园）吗？

经常去偶尔去很少去

23. (SET-学校环境)你们学校每天能保证的眼保健操和课间休息时间吗？

都能严格保证有时会被上课或写作业占用经常被占用

24. (SET-学校环境)学校会举办关于科学用眼、预防近视的讲座或主题活动吗？

经常举办偶尔举办从未举办

25. 你平时晚上通常几点睡觉？

晚上八点前晚上八点至九点晚上九点至十点晚上十点至十一点晚上十一点以后

26. 多选题：如果晚上九点钟以后还没有睡觉，主要是什么原因呢？

学校作业太多，写不完需要上网课或看学习视频自己玩手机、平板或看电视家里大人睡得晚，环境有点吵有课外辅导班或兴趣班单纯睡不着其他原因

27. 你中午有午睡的习惯吗？

经常午睡偶尔午睡从不午睡

28. 除了上课，你经常在什么地方活动？

室内静态活动（如看电视、玩手机、画画、写作业等）室内动态活动（如打球、跑步、跳舞、做家务等）户外活动（如散步、爬山、公园玩耍、骑车等）

29. 你每周大概有多少天会进行户外活动（如散步、爬山、公园玩耍、骑车等）？

基本没有1–2天3–4天几乎每天（5天以上）

30. 你喜欢做眼保健操吗？

喜欢不喜欢

31. 你在做眼保健操时：

认真规范完成基本按要求完成经常糊弄完成

32. 你爸爸妈妈是否给你购买过鱼油，叶黄素护眼胶囊等保健产品？

经常买给我吃偶尔买过从来没有买过

33. 你平时看书、写字是什么姿势？

总是能保持“一尺一拳一寸”（眼睛离书一尺，胸口离桌一拳，手指离笔尖一寸）有时候能做到“一尺一拳一寸”，有时候会趴着经常趴着，很难保持正确姿势

34. 你在书桌前学习时，你眼睛的感觉是？

光线充足，很舒服光线有点暗光线太强，有时刺眼会有明显的阴影

35. 多选题：你平时经常接触/使用的电子产品是？

爸爸妈妈的手机自己的手机爸爸妈妈的平板或电脑自己的学习机（如小度、小袁、科大讯飞、学而思等）自己的电话手表（如小天才、读书郎、华为Watch等）

36. 你每天花多少时间使用手机、平板和电脑？

1小时以下1-2小时2-3小时3小时以上

37. 你使用手机、平板和电脑主要是用于？

玩游戏看短视频、动画或电影上网课或查找学习资料和同学、朋友聊天其他

38. 在使用手机、平板和电脑时，通常你看屏幕的姿势是：

坐好，眼睛离屏幕比较远（侧）躺着或趴着看拿在手里，眼睛离得很近

39. 当你使用手机、平板和电脑时，大部分时间你会：

总是关灯在黑暗环境中使用经常关灯在黑暗环境里中使用偶尔关灯在黑暗环境中使用很少关灯在黑暗环境中使用总是开着灯在光线充足的环境中使用

40. 当你使用手机、平板和电脑超过30-40分钟后，你会？

继续使用放下手机，写作业或看书放下手机，闭上眼睛休息一会或睡觉放下手机，在室内做其他事情放下手机，出去玩

更多问卷复制此问卷