《知情同意代理模式评估问卷》代理决策版

尊敬的家长/亲属: 
您好！非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调研。 
本调研是全国大学生生命科学竞赛项目《留守儿童疫苗接种知情同意代理模式伦理研究》的重要组成部分。我们希望通过问卷了解您在代为决定孩子接种疫苗过程中的真实体验，包括信息获取、决策考量和实际困难。 
您提供的每一份回答都将为我们构建更规范、 更人性化的代理接种流程提供关键依据，助力设计更贴心、更便捷的接种支持工具，让您和孩子在疫苗接种过程中更安心、更便利。 
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究并严格保密。请您根据实际情况放心填写， 感谢您对留守儿童健康关怀事业的宝贵支持！
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 您的民族
4. 您的文化程度:
5. 您与留守儿童的关系:
6. 留守儿童父母外出务工时长：
7. 您是否有过代为决策留守儿童疫苗接种的经历：
8. 疫苗接种认知水平调查(请根据实际情况勾选，1=完全不清楚（没听过/完全不懂），2=不太清楚（听说过但不明白），3=一般（知道一点，但不全面）， 4=比较清楚（基本明白，能简单说明），5=非常清楚（很了解，能向别人解释））
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
代理决策疫苗接种的合法流程
留守儿童疫苗接种的知情同意权归属
疫苗接种的替代方案
疫苗可能存在的副作用
疫苗接种的作用与意义
9. 您获得留守儿童父母授权的方式：
10. 接种点医务人员告知疫苗信息的方式：
11. 医务人员告知的信息是否完整(包括作用、副作用、注意事项等)：
12. 您决策留守儿童是否接种疫苗的主要依据：
13. 您对留守儿童疫苗接种的态度:
14. 您与留守儿童父母沟通疫苗接种事宜的频率：
15. 您是否遇到过“父母要求接种但您不愿接种”或“父母不愿接种但您认为应接种”的情况:
16. 遇到上述情况时，您的处理方式：
17. 您认为当前疫苗接种代理决策流程是否存在不合理之处：
18. 若存在，主要不合理之处是(可多选)：
19. 您是否希望获得更多疫苗接种相关知识培训:
20. 您更倾向于通过哪种方式获取疫苗接种知识：
21. 您希望授权流程更偏向于：
22. 您是否认为本民族的传统观念会影响您对疫苗的看法？
23. 您希望接种点服务时间如何安排？
24. 医务人员讲解时，哪些内容最难理解？
25. 您对基层接种服务的期望(可多选)：
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