变应性鼻炎专病库问卷

尊敬的患者：

您好！首先非常感谢您抽出宝贵时间参与本次变应性鼻炎信息采集。本次问卷旨在全面、准确地了解您变应性鼻炎的发病情况、症状表现、既往治疗史以及生活习惯等相关信息，为医生更精准地判断您的病情、制定个性化且更具针对性的治疗方案提供重要依据，同时也有助于我们后续对变应性鼻炎的研究，进而为更多患者提供更优质的医疗服务。
为确保医生能基于真实、有效的信息为您开展诊疗工作，恳请您在填写问卷时，务必按照自身的实际情况如实、准确地作答，避免因信息偏差影响病情判断与治疗效果。问卷中的每一项问题都与您的病情诊疗密切相关，若您对某些问题存在疑问，可随时向医护人员咨询，我们会为您进行详细解答。
您的隐私安全是我们高度重视的问题。本次采集的所有个人信息及病情相关数据，仅用于您的病情诊疗、医疗研究（研究过程中会对个人身份信息进行匿名化处理），我们会严格遵守国家相关法律法规及医院隐私保护规定，采取加密存储、限制访问等多重安全措施，确保您的信息不会被泄露、篡改或用于其他无关用途。除为您提供诊疗服务的医护人员及经批准的医疗研究人员外，任何个人或机构均无权获取您的相关信息。
再次感谢您的理解、支持与配合！祝您早日康复！
您的姓名
请选择您的出生日期：
您的性别：
基本信息
身高（cm）
体重（kg）
腰围(cm)
民族
就诊类型
复诊时间
出生地
居住地
婴幼儿期（0-3岁）
儿童期（4-12岁）
青少年期（12-18岁）
现住址
工作/学习地址
您目前从事的职业：
现住址
所在地区：
街道地址:
工作/学习地址
所在地区：
街道地址:
教育水平
年收入（家庭）
年收入（个人）
医疗费用来源
经济负担：您最近12个月累计为过敏性疾病（过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、支气管哮喘等）花费人民币约多少元？
病史和合并症
  • 有
  • 无
慢性鼻窦炎
支气管哮喘
过敏性眼睑膜炎
特应性皮炎
有无感染过肠道寄生虫
有无曾患急慢性肺炎
有无接受过过敏原特异性免疫治疗（AIT）
高血压
糖尿病
心脑血管病
肝炎
结核
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
近7天是否患上呼吸道感染（感冒）、急性鼻窦炎、急性肺炎、鼻前庭炎
近1个月是否使用口服或静脉注射抗生素、鼻用或静脉注射糖皮质激素、鼻用或口服抗组胺药
是否吸烟
是否生活在被动吸烟环境
相关个人史
  • 有
  • 无
食物/药物过敏
分娩方式（是否顺产？）
湿疹史
父母有无过敏性疾病
症状（可多选）
鼻部症状持续和发作时间
  • ＜4
  • ≥4
在1年内持续发作的时间（周）
在1周内持续发作的时间（天）
鼻部症状是否有季节性
生活质量调查
  • 没有困扰
  • 几乎没有困扰
  • 有点困扰
  • 中等程度困扰
  • 很困扰
  • 非常困扰
  • 极度困扰
睡眠
工作/学习
社交活动和运动
需要揉擦鼻、眼
需要反复擤鼻涕
打喷嚏
鼻塞
流鼻涕
眼痒
眼痛
流泪
劳累或疲乏
口渴
心情烦躁
日常症状调查
鼻痒
0
10
鼻塞
0
10
喷嚏
0
10
流涕
0
10
嗅觉减退
0
10
眼痒或红
0
10
流眼泪
0
10
喘息
0
10
气急（呼吸急促）
0
10
胸闷（胸部压迫感）
0
10
咳嗽
0
10
皮肤瘙痒
0
10
鼻炎症状控制测试（RCAT）
  • 从不
  • 极少
  • 偶尔
  • 经常
  • 频繁
在过去一周，您的鼻塞发作频率
在过去一周，您的喷嚏发作频率
在过去一周，您的溢泪发作频率
在过去一周，您的鼻腔或者其他过敏症状是否影响您的睡眠？
在过去一周，您的鼻腔或者其他过敏症状影响您日常活动的频率
在过去一周，您的鼻腔或者其他过敏症状控制程度如何？
哮喘控制测试ACT
  • 每天不止1次
  • 每天1次
  • 每周3-6次
  • 每周1-2次
  • 完全没有
过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动
过去4周内，您有多少次呼吸困难
过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒
过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)
您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况
近7天是否患上呼吸道感染（感冒）、急性鼻窦炎、急性肺炎、鼻前庭炎
近1个月是否使用口服或静脉注射抗生素、鼻用或静脉注射糖皮质激素、鼻用或口服抗组胺药
有无接受过过敏原特异性免疫治疗（AIT）
免疫治疗方式
生活习惯调查
  • ＞8次/月
  • 4-8次/月
  • 1-3次/月
  • 否
是否喝酒
是否喝茶
是否喝咖啡
是否饲养宠物
工作生活环境调查
  • 是
  • 否
工作/居住接触粉尘
工作/居住室内铺地毯
工作/居住室内近距离接触毛绒玩具
工作/居住室内近1年内有装修
工作/居住室的空调长期未清洗
35. 入睡时间段: ___点
睡眠质量调查
饮食习惯调查
  • ＞8次/月
  • 4-8次/月
  • 1-3次/月
  • 从不
主食类（米饭、粉面、面包、包子馒头等）
猪牛羊肉
鸡鸭鹅等家禽类肉
鱼肉/河海鲜
鸡鸭蛋
奶制品
蔬菜类
水果
运动或走路（日步数超过5000）
鼻用药物治疗
眼用药物治疗
口服药物治疗
哮喘药物
皮肤外用药物
生物制剂使用情况
生物制剂使用疗程及剂量
过敏性鼻炎
支气管哮喘
其他诊断
  • 有
  • 无
过敏性结膜炎
特应性皮炎
慢性鼻窦炎
食物过敏
药物过敏
其他疾病
有无过敏原血清学测量

浩欧博-吸入性过敏原半定量(0BK713)

总IgE ______（IU/ml）
屋尘螨/粉尘螨_____（IU/ml）
多价屋尘_____（IU/ml）
柏/梧桐/榆/杨/柳树花粉_____（IU/ml）
豚草/艾蒿/苦艾花粉_____（IU/ml）
点青/烟曲/分支孢/交链孢/根/毛霉_____（IU/ml）
猫毛皮屑/狗毛皮屑_____（IU/ml）

浩欧博-食物性过敏原半定量(0BK706）

蛋清/蛋黄_____（IU/ml）
多价牛奶_____（IU/ml）
鳕鱼/鲑鱼/鲈鱼_____（IU/ml）
蟹/虾/扇贝_____（IU/ml）
牛肉/羊肉_____（IU/ml）
芒果/菠萝/苹果/草莓/桃子_____（IU/ml）
花生/开心果/腰果/榛子_____（IU/ml）
赛默飞-吸入性过敏原CAP定量(T组）
单项变应原(d1)屋尘螨_____（IU/ml）
单项变应原(d2)粉尘螨_____（IU/ml）
单项变应原(e1)猫毛_____（IU/ml）
单项变应原(e5)狗毛_____（IU/ml）
单项变应原(i6)蟑螂_____（IU/ml）
单项变应原(m6)交链霉_____（IU/ml）
单项变应原(w1)多价豚草_____（IU/ml）
单项变应原(w6)蒿属_____（IU/ml）

赛默飞-食物性过敏原CAP定量(S组）

总IgE ______（IU/ml）
单项变应原(f1)鸡蛋白______（IU/ml）
单项变应原(f2)牛奶______（IU/ml）
单项变应原(f4)多价小麦______（IU/ml）
单项变应原(f13)多价花生______（IU/ml）
单项变应原(f14)多价黄豆______（IU/ml）
单项变应原(f23)蟹______（IU/ml）
单项变应原(f24)虾______（IU/ml）

赛默飞-吸入性过敏原CAP定量A组

单项变应原(g6)梯牧草______（IU/ml）
单项变应原(w10)藜草______（IU/ml）
单项变应原(w13)苍耳______（IU/ml）
单项变应原(m3)烟曲霉______（IU/ml）
单项变应原(t11)梧桐树______（IU/ml）
单项变应原(w22)葎草______（IU/ml）
单项变应原(t6)柏树______（IU/ml）
单项变应原(t3)桦树______（IU/ml）

敏筛

户尘螨______（IU/ml）
粉尘螨______（IU/ml）
热带无爪螨______（IU/ml）
猫毛皮屑______（IU/ml）
狗毛皮屑______（IU/ml）
蟑螂______（IU/ml）
蚕丝______（IU/ml）
矮豚草______（IU/ml）
蒿______（IU/ml）
葎草______（IU/ml）
藜/反枝苋______（IU/ml）
刺柏/桦______（IU/ml）
悬铃木/白蜡______（IU/ml）
杨柳山毛榉橡胡桃______（IU/ml）
六月禾黑麦草梯牧草______（IU/ml）
夏叶槭桑洋槐榆柏构树______（IU/ml）
烟曲霉______（IU/ml）
鸡蛋黄______（IU/ml）
鸡蛋白______（IU/ml）
牛奶______（IU/ml）
花生/黄豆______（IU/ml）
小麦/荞麦______（IU/ml）
腰果开心果榛子杏仁核桃______（IU/ml）
牛肉/羊肉______（IU/ml）
鱼______（IU/ml）
虾/蟹______（IU/ml）
桃苹果芒果荔枝草莓______（IU/ml）
芝麻______（IU/ml）
念珠菌点青霉分枝孢霉交链孢霉黑曲霉______（IU/ml）
过敏原皮肤点刺结果
支气管舒张试验
支气管激发试验
肺功能
第一秒用力呼气容积（FEV1）
用力肺活量（FVC）
呼出气一氧化氮（FeNO）
呼气峰值流量（PEF）
59. 血常规结果
白细胞计数WBC______10^9/L，红细胞计数RBC______10^12/L，血红蛋白HGB______g/L，
血小板计数PLT______10^9/L，红细胞比积HCT______%，
中性粒细胞计数NE#______10^9/L，淋巴细胞计数LY#______10^9/L，
嗜酸性粒细胞计数EO#______10^9/L，嗜碱性粒细胞计数BA#______10^9/L，
单核细胞计数MO#______10^9/L，中性粒细胞百分比NE______%，淋巴细胞百分比LY______%，
嗜酸性粒细胞百分比EO______%，嗜碱性粒细胞百分比BA______%，单核细胞百分比MO______%
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