综合调查信息表
孩子姓名（全名+小名）
孩子出生日期
联系电话
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小红书
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视频号
朋友介绍
其他
医生诊断（诊断时间-类型-评语）
过往干预项目
集体课
ABA
精细操作
感觉统合
执行功能
其他
注意力训练
体适能
兴趣班
口肌/构音/语音
核心技能表现
7. 孩子最喜欢的玩具/活动：_________ 孩子比较喜欢的玩具/活动：___
孩子一般喜欢的玩具/活动：____________
1.孩子在日常生活中对于玩具/活动的兴趣爱好情况如何？
兴趣广泛，并且能主动尝试不同类型的玩具/活动，持续较长时间
兴趣较广泛，但是对于不同的事物的兴趣维持时间较短，接触1-3次就不玩了
对玩具有一定的兴趣，但是大部分集中在几个固定的玩具或者固定的玩法上，很少尝试新的玩法
对大部分的事物都没有很大的兴趣，也不愿意去玩玩具/活动
2.孩子当前的仿说能力如何？
暂时不具备任何仿说能力
孩子能够跟随大人仿说简单的音节
孩子能够跟随大人仿说简单的字/词（1-3个字）
孩子能够跟随大人流畅的仿说5个字以上的短语或者句子
孩子能够跟随大人流畅的仿说5字以上的问句
3.当孩子想要获取某些物品时，常见的方式是？
1.大部分时间通过哭闹或者直接伸手去拿/抢大人手上的东西；
2.孩子能通过用发音/手指或其他肢体语言来向家人要东西；
3.孩子能表达简单字词来向家人要东西；
4.孩子能表达简单句子来向家人要东西；
5.孩子能够使用多样化的语言和丰富的句式向他人提要求；
4.当孩子遇到困难时，会通过什么样的方式寻求帮助
1.没有寻求帮助的意识，大部分时间自己哭闹或者直接放弃；
2.孩子遇到困难时，能去拉大人的手或者把物品递给大人示意寻求他人协助；
3.孩子遇到困难时，能够主动使用简单字词向大人寻求帮助；
4.孩子遇到困难时，能够主动使用简单句子向大人寻求帮助；
5.孩子遇到困难时，能够灵活寻求帮助并表达感谢和赞美
5.当大人叫孩子名字时，孩子是否能够做出正确的回应(看向大人/语言答应)？
1.大部分时间没有反应；
2.在没干扰的情况下较容易回应，但是当有干扰的时候回应较弱；
3.在有干扰的情况下依然能够大部分时间内进行回应；
6.孩子当前能够跟随大人进行稳定的动作模仿吗？
1.不具备大动作模仿的意识和能力；
2.能够稳定进行不同的一步大动作模仿；
3.能够进行稳定的两步大动作模仿；
4.能够跟随大人和儿歌节奏进行连续多步骤的歌曲动作模仿；
5.能够跟随集体或视频节奏进行连续律动
6.能够较远距离跟随集体或视频进行连续律动
7.遇到困难时能有意识观察他人动作反馈调整自身行为
7.孩子是否具备一定的分享能力
1.暂时没有表现任何的分享技能；
2.在大人的引导下，会把自己手上不太喜欢的东西分享给别人；
3.在大人的引导下，愿意和别人交换自己喜欢的东西；
4.在大人的引导下，会分享自己喜欢的东西给别人；
5.主动和他人分享自己喜欢东西
6.主动使用眼神或语音向他人分享日常见闻
8.孩子生活自理能力如何？
1.能独立穿衣、吃饭、上厕所
2.需要较少的帮助
3.穿衣、吃饭、如厕全部需要协助
4.目前在穿纸尿裤，尚未具备如厕意识
其他
9.孩子对于基础概念的认知理解能力如何？
1.只认识30种以内的常见物
2.理解30种以上的常见物以及理解部分常见的动词；
3.理解颜色、形状、大小、长短等较为抽象的概念；
4.具备一定的抽象逻辑思维能力，如找异同、预测、排序、推理、找规律等；
5.具备一定的学业认知能力，比如认识常见字母、汉字、拼音等；
10.孩子的游戏技能如何？
1.不会用正确的方式玩玩具
2.能够在引导下和大人玩玩具或者活动
3.能够独立和同伴一起玩玩具；
4.能够自己或和他人进行简单假想游戏(如:喂饭、洗澡）
5.能够和他人互换角色进行多步骤假想游戏并进行角色对话
6.理解并和他人玩1-2步社会性游戏(比如:走走停、切水果、打小手)
7.能够和他人互换角色进行多步骤规则游戏并进行角色对话(比如:老狼老狼几点了、纸牌、桌游)
8.能和他人开展合作游戏，并共同参与协商、分工协调和活动执行
社交技能
1.游戏技能：初级
1.看到有趣的活动，能主动靠近同伴，但不会参与进去
2.能用相同或相似的玩具与同伴互动（如同伴在用积木玩造房子的游戏，也能在旁边玩积木）
3.能模仿同伴的动作或语言（如在假想游戏中，同伴假装吃东西，也能模仿吃或说）
4.能在简单的游戏中轮流互动（如与同伴一起来回滚球、轮流进行简单的棋盘游戏）
5.上述表现，几乎不能做到
2.游戏技能：中级
1.与同伴一起进行游戏（如分享玩具、谈论游戏活动，即使同伴对游戏有其他想法）
2.使用同伴能够接受的方式参加游戏（如看到同伴在玩积木时，向同伴提出：“我可以一起玩吗？”或者提供一块积木放到同伴的积木上）
3.邀请同伴一起玩，或者给同伴玩具
4.向同伴要玩具、食物或其他物品（如向同伴提出：“我可以要____吗？”
5.上述表现，几乎不能做到
3.情绪
1.区辨喜欢与不喜欢（如当被问到是否喜欢冰淇淋时，能够回答喜欢或者不喜欢）
2.区辨与命名自己或他人的情绪（如能表达“我很难过”或者“他生气了”）
3.表现出对同伴的情感或同理心（如能与同伴握手或同伴摔倒时，询问“还好吗？”）
4.难过或愤怒时，允许别人安慰自己
5.兴奋或低落时能够自我调节
6.上述表现，几乎不能做到
4.小组能力
1.与小组保持在一起（如在活动中，与同伴保持亲近，并与小组在一起）
2.寻求帮助（如向成年人请求帮忙拉拉链、同伴请求帮忙拿玩具）
3.参加活动时，使用适当的方式寻求关注（如叫他人名字或轻拍他人肩膀）
4.通过指令能够跟随活动的进行，并在活动间进行转换
5.接受中断/意外的变化（如在玩积木时，要求结束，会停下来整理玩具）
6.上述表现，几乎不能做到
ST:言语和语言技能
1.孩子的语言理解能力如何？
能够听从2-3步指令(如:去卫生间拿袜子给爸爸)
能够理解动词达30个以上(如:拧、弹、刮、抹、扭、抠)
能够理解形容词达30个以上(如:美丑、冷暖、粗糙/光滑、弯曲/平直等)
理解能理解生活中方位词(如:前后、中间两侧、远近、)
描述一段话，能回应有关问题(如:谁、干什么、怎么了、地点、为什么)
上述表现，能偶尔做到
上述表现，几乎不能做到
2.孩子的认知组块和语言互动能力如何？
能够用不同口头表达来表达个人需求
能够用口头表达寻求帮助
用言语吸引同伴/老师/家人注意力
能够回答是什么和动作的问题
能回答有关地点、职业人物的问题
能回答有关情景怎么了和情绪感受问题
能够回答有关为什么和怎么办的问题
能够回答推理预测和解读他人想法
没有上述表现
6.孩子的社交沟通能力如何？
能回应打招呼表达你好/再见
快速回应对方的问题
问简单问题(如：这是什么?这个怎么玩？放哪里了？)
当同伴分享东西能表达感谢
在游戏中有1-3轮的对话
说话时表现出丰富的表情
可以进行多轮的对话(5轮以上)
对话时能基本关注对方
能回应或邀请同伴参与
没有上述表现
7.孩子目前的口语表达是否存在以下特征(流利度)？(单选)
说话时过度地停顿
说话的时候眼睛抽搐
发出词有困难，在一些词中表现为“卡住”（e.g.开，开，开，开门)
频繁重复整个词。(e.g.k-,k-,k-,开)
频繁重复词的一部分。(e.g.谢谢、谢谢、谢谢）
没有上述表现
8.孩子目前的口语表达是否存在以下特征(嗓音)？(单选)
嗓音听起来嘶哑、粗糙、或带呼吸声
经常咳嗽或清喉咙
经常用喊或尖利的声音说话
嗓音听起来与同年龄、同性别孩子不同
嗓音听起来像这个孩子是“从他／她鼻子里说话”或者好像这个孩子有一个“不通气的鼻子”
声音起伏和节奏异常
声音音调异常，如重音化、轻音化
没有上述表现
OT&SI:运动表现
1.孩子在粗大动作方面可以做到的有？
能不扶东西蹲下或弯腰捡东西，然后再站起来
能扶墙壁或栏杆，两脚连续上跳/下跳楼梯
会抬起一脚踢球变化方向射门
会单手高举过肩将直径约10厘米的空心球投出约1米5距离以上(如：球池的球)
会站在15厘米高的地方双脚一起往下跳起且一起着地而不跌倒(约一个楼梯阶的高度)
会原地双脚同时离地向上连续跳3下以上
会骑扭扭车前进6米以上的距离
会骑三轮车前进一小段距离(踏板可以完整的踩3圈以上)
能不扶墙壁或栏杆双脚交替一步一阶上楼梯四阶以上(备注:一步一阶＝两脚不停在同一台阶，会交替)
以上都做不到
2.孩子在精细动作方面可以做到的有？
会单手将8个小积木迭成高塔(小积木约1～3立方厘米)
会自己穿脱衣裤袜鞋
能接倒喝液体不撒出来
会自己握笔连线涂色
会使用剪刀剪直线、折线和简单图形
会用纸进行折叠如平折对折等
以上都能动手，基本完成度不高
以上基本都不能完成
以上活动，基本不能完成且大部分参与时都不配合
能跟随集体引导完成手工作品
3.孩子在触觉处理方面常出现(大于50%)的情况有？
会抗拒握手或是别人的拥抱、碰触。
会排斥盥洗活动(例如：冲澡、洗脸、洗头等)。
会避免玩手指画的游戏,或是避免手沾到胶水、沙子、黏土或其他会弄脏手的东西。
会不喜欢剪指甲、剪头发。
会过度喜欢用手或是用嘴去探索物品或是食物。
与同龄孩子相比更喜欢一些触感游戏或是碰触(例如：过度要求拥抱、到处乱摸物品、喜好冰凉材质等)。
上述表现都不常出现(低于50%)
4.孩子在本体觉处理方面常出现(大于50%)的情况有？
容易把工具(笔、餐具)握得过轻或是太用力。
在执行活动时比其他同龄孩子还要粗鲁或是动作更大(例如：丢球动作太大，跳跃时太过用力，开关门较大声，走路时用力踏步)。
很难察觉自己的身体姿势，不知道自己身体有无歪斜。(例如：坐姿时，头或躯干经常稍微歪向一边，须经大人提醒后坐正，但一不注意又歪斜。)
容易撞到别人或是踩到身边的人，或是经常跌倒。
会一直寻求可以做推、拉、爬、拍、跳跃的活动(例如：一直在沙发上跳上跳下)。
上述表现都不常出现(低于50%)
5.孩子在前庭觉处理方面常出现(大于50%)的情况有？
怎么转圈也不会头晕。
过度喜欢一些带有刺激感的活动(例如：冲斜坡、荡秋千、从高处往下跳)。
危险意识较低，喜欢一些危险活动，且大多数时间以跑代替走。
排斥旋转或是晃动的活动(例如：转圈、秋千、旋转木马等)。
害怕有高度或是脚离开地上的活动(例如：害怕或拒绝玩秋千或是攀爬设备、高台等)。
会刻意避免或害怕平衡的活动(例如:走在马路和人行道交接之处或是不平的地面、上下楼梯等)。
上述表现都不常出现(低于50%)
补充信息
1.生活中家庭成员有哪些？
谁主要带孩子？
孩子在家最听谁话
家庭成员对孩子的代养方式分别是什么样？
对孩子不配合时，家人一般是如何处理？
2.在集体环境中孩子有什么突出问题？
3.对孩子的短期成长，您最希望提升的技能是什么？有什么计划？
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