肠镜诊疗口服泻药肠道准备期间不适体验横断面调查问卷
尊敬的先生/女士：您好！我们正在进行一项关于肠镜检查前口服泻药进行肠道准备期间体验的临床研究。肠道准备是保证肠镜检查质量的关键步骤，但其过程中的不适可能影响您的体验与准备完成度。本研究旨在了解您的真实感受，以期为优化肠道准备方案、改善患者舒适度提供科学依据。本研究采用匿名方式，所有信息将被严格保密，仅用于统计分析。问卷填写大约需要8-12分钟。您的参与对我们改进未来服务至关重要，感谢您的支持！
第一部分：知情同意
1. 我已阅读并理解上述研究说明，并自愿参与本项调查。
是（继续填写）
否（结束填写）
2. 我年龄在18周岁及以上，目前已完成（或正在进行）为肠镜诊疗进行的口服泻药肠道准备，且尚未接受肠镜检查。
是（继续填写）
否（结束填写）
第二部分：基本信息与准备概况
1. 您的性别：
男
女
6. 2. 您的年龄：____周岁
3. 本次肠道准备的主要目的：
筛查性肠镜
诊断性肠镜（因症状就诊）
治疗性肠镜（如息肉切除后复查）
其他
8. 4. 本次肠道准备所使用的泻药名称是：________（如：复方聚乙二醇电解质散、硫酸镁、匹可硫酸钠等；若不清楚，请填写“不清楚”）
9. 5. 本次要求您服用的泻药总剂量是：____包（或____瓶/____毫升），总共需溶解于____升水（或毫升）中服用。
第三部分：肠道准备执行过程体验
1. 服药依从性： 您最终实际服用了规定总剂量的多少？
100%（全部喝完）
75%-99%（喝了大部分）
50%-74%（喝了一半以上）
少于50%
未服用
2. 如果未完全服用，最主要的原因是（可多选，完全服用者跳过）：
味道难以接受
腹胀严重，喝不下
恶心/呕吐
饮水量太大，实在喝不完
出现心慌、头晕等不适
其他
3.液体摄入挑战： 在规定时间内喝完大量泻药溶液，您感觉困难吗？（0=毫无困难，10=极度困难）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第四部分：不适症状体验评估（请根据您本次准备过程中的真实感受填写）
请评估您在服用泻药后，以下症状的严重程度（参照胃肠道症状评定量表GSRS简化版）：（1=无不适，2=轻微不适，3=中度不适，4=明显不适，5=严重不适）
腹部症状
腹痛
1
2
3
4
5
腹部绞痛或剧痛
1
2
3
4
5
腹胀感（感觉肚子胀）
1
2
3
4
5
腹部咕噜声（肠鸣音）增多
1
2
3
4
5
上消化道症状
恶心感
1
2
3
4
5
呕吐
1
2
3
4
5
反酸，烧心
1
2
3
4
5
全身与其他症状
寒冷感、发抖
1
2
3
4
5
疲劳、虚弱感
1
2
3
4
5
睡眠中断（因如厕影响）
1
2
3
4
5
肛周皮肤灼痛或刺激感
1
2
3
4
5
第五部分：整体影响与应对
1. 总体不适感： 综合所有不适，您如何评价本次肠道准备过程的整体感受？（0=非常轻松，10=极度痛苦）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. 与预期相比： 本次肠道准备的不适程度，与您事先预期的相比如何？
比预期轻松得多
比预期稍微轻松
和预期差不多
比预期更难受
比预期难受得多
3. 对检查意愿的影响： 本次经历的不适，会影响您未来按时接受推荐肠镜检查的意愿吗？
完全不影响，会按时复查
可能会让我犹豫或推迟
很可能让我拒绝复查
不确定
4. 您采取了哪些方法来缓解不适？（可多选）
使用湿纸巾代替卫生纸
便后温水清洗或坐浴
在泻药溶液中加入无色澄清的调味剂（如柠檬汁）
分次小口服用
服用后适当走动按摩腹部
未采取特殊措施
其他
第六部分：信息支持与改进建议
1. 在准备前，医护人员或指导单对可能出现的这些不适，解释的充分程度如何？
非常充分，让我有心理准备
比较充分
一般
不充分
完全没有提及
2. 您最希望在肠道准备前，获得哪方面的支持或信息？（请按重要性排序，1为最重要，3为次重要）
更详细的逐步指导（如饮水节奏、如何调味）
缓解特定不适（如腹胀、肛周刺激）的具体技巧
心理疏导，了解这是正常过程及对检查的重要性
3. 对于改进肠道准备体验，您还有其他具体的意见或建议吗？（开放式）
问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与！祝您检查顺利，身体健康！
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