慢阻肺病病人问卷调查

一、个人情况
1. 您的年龄:
2. 您的性别:
3. 居住地类型:（单选题）
4. 您的就医地点?
二、慢阻肺病就诊及用药情况
5. 您的医保类型:（可多选）
6. 过去12个月内，您因慢阻肺病的就诊情况：
就诊（门诊、回诊等）的总次数：
因慢阻肺住院的总次数：
7. 过去12个月内，您因慢阻肺病的住院费用中的自费比例为：
8. 您是否长期使用吸入剂 / 口服药？
9. 您是否使用生物制剂或靶向药物?
10. 您是否购买制氧机/呼吸机等设备？
三、慢阻肺病治疗成本
11. 您目前的就业状态:
12. 过去12个月内，您因慢阻肺导致的：
缺勤天数（如无缺勤，请填“0”）：
因缺勤导致的月均收入损失（人民币元；如无损失，请填“0”）
13. 是否有家庭成员因照顾您而减少工作时间?
14. 过去12个月内，您在慢阻肺病治疗上的花费情况
特殊饮食或营养补充剂的月均费用（人民币元）
每次就诊（门诊、回诊等）的平均自费金额（人民币元）：
 异地就医的月均住宿费用（人民币元）：
往返医院的月均交通费用（人民币元）：
肺康复训练的月均费用（人民币元）：
15. 过去12个月内，您的家庭储蓄是否因慢阻肺减少?
16. 您或家人是否因治疗费用借款？
17. 您或家人是否层因医疗费用无法负担，放弃医生推荐的治疗方案（如生物制剂）? 
18. 您认为放弃推荐的治疗方案，对健康的影响程度如何:
19. 19. 过去12个月内，您在慢阻肺治疗费用中的医保报销比例为：___%
20. 自费医疗是否给您或家人带来经济压力?
21. 关于慢阻肺病的治疗，您最希望政府提供哪类支持?（可多选）
22. 您认为在现在治疗所在地的费用与周边地区相比：
23. 23. 您对减轻慢阻肺经济负担的其他建议：___（选答）
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