多病共存患者用药负担与服药依从性的相关性研究

您好，为了解慢性病共病患者用药负担和用药依从性现状，并探讨用药负担对用药依从性的影响，中山大学附属第五医院全科医学部邀请您参加此次问卷调查活动。整个问卷大概需要15-20分钟时间，获得的信息仅作为研究分析发表用，不会披露您的个人身份。如果您同意参加此项调查，请在下方选同意并如实填写以下问卷，感谢您的支持和配合！

1. 是否同意答题
第一部分：基本情况 
以下是一些关于您个人信息的问题。请注意，您的回答没有对错之分。您有拒绝回答任何问题和回答“不知道”的权利。
2. 您的姓名
3. 您的就诊号
4. 性别
5. 年龄
6. 户籍所在地
7. 外地户籍具体地址
8. 现居住地
9. 民族
10. 请填写其它民族
11. 婚姻状况
12. 文化程度
13. 职业
14. 请填写其它职业
15. 是否因患病停工
16. 主要照顾者
17. 请填写其它照顾者
18. 主要经济来源
19. 请填写其它经济来源
20. 是否因治病借贷钱
21. 您的家庭常住人口有多少人
22. 您的家庭年收入是
23. 医疗保险类型
24. 慢性病药品费用支付方式
25. 慢性病最长诊断年限
26. 服药种类
27. 每日服药次数
第二部分：Morisky服药依从性量表（请根据您的实际情况作答）
28. 您是否有时忘记服药？
29. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
30. 治疗期间，当您觉得加重或者出现其他症状时，您是否未告知医生，而自行减少药量或停止服药？
31. 当您外出旅游或长时间离家，您是否有时忘记随身携带药物？
32. 昨天您服药了吗？
33. 当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您是否停止过服药？
34. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
35. 您觉得要记住按时按量服药很难吗？
第三部分：用药生活问卷(LMQ)
36. 本表主要用于了解您的用药负担情况，请仔细阅读每个陈述后选择最接近您个人意见的选项，每个问题只能选一个。
  • 非常同意
  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
  • 非常不同意
我觉得从医生那儿获取处方很困难。
我觉得从药剂师那儿获取药物很难。
我对自己使用药物的疗效满意。
我很适应自己的用药时间和频率。
我为药费感到担心。
我担心自己必须同时服用多种药物。
在选择药物方面，我相信医生的判断力。
我希望可自主选择使用药物的厂家。
我想了解更多关于自己用药的信息。
我担心自己可能会忘记服药。
我可以改变自己用药的剂量。
我担心服用药物可能会造成长期损害。
我可以选择是否使用我的药物。
我的医生能倾听我对用药的看法。
我使用的药物能防止我的病情恶化。
我担心我太依赖药物了。
我有时必须在购买生活必需品和药物之间做出选择。
我担心我所使用的药物之间可能会相互影响。
用药影响了我的正常社交或休闲活动。
医生很重视我对药物副作用的担忧。
有时药物副作用对我的影响比疾病对我的影响更大。
药物的副作用影响了我的日常生活(如工作、家务、睡眠)。
我所使用的药物影响了我的夫妻生活。
我能从医生那里得到足够多的关于我所使用药物的信息。
我所服用药物的疗效达到了我的期望。
我可以改变用药的次数。
用药影响了我的出行(步行、骑车、驾驶等)。
我能轻松地遵循日常用药安排。
我在使用药物上有困难(如从包装中取出药物，牢记药物使用注意事项等)。
我所使用药物的副作用令人困扰。
我担心使用的药物会与饮食习惯(其他食物、酒精、饮料等)相互作用。
我所使用的药物能让我按照自己的意愿生活。
我必须购买超出我支付能力的药物。
为我提供照护的医务人员对我和我的药物有足够的了解。
我使用的药物影响了我与(家人、朋友、邻居)的关系。
用药干扰了我的日常生活(如工作、家务、爱好)。
我不得不在用药上花费更多的计划和心思。
药物的副作用对我的健康产生了不利影响。
我所使用的药物正在起效果。
即使药物有副作用也是值得的，因为我从药物中获得了益处。
使用药物成为了我生活的主要部分。
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