昆明眼科《亮眸行动》眼健康会员报名通道
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 请输入您的出生日期:
4. 您的年龄:
5. 监护人姓名:
6. 监护人关系:
爸爸
妈妈
其他
7. 您的联系方式:
8. 您的位置:
9. 目前是否佩戴眼镜:
是
否
偶尔
10. 开始佩戴眼镜时长:
一年内
1-3年
3-5年
5年以上
11. 是否有以下视力相关不适:
视物模糊
眼镜干涩、疲劳
频繁揉眼
畏光、流泪
看东西重影
无明显不适
其他
12. 电子产品使用时长:
1小时内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
13. 是否有定期视力检查习惯
是
否
仅校园体检
14. 检查频率是:
15. 是否担心存在视力问题:
非常担心
比较担心
不担心
不确定
16. 您希望的到院时间是:
工作日上午(9:00-12:00)
工作日下午(14:00-17:00)
周末上午(9:00-12:00)
周末下午(14:00-17:00)
17. 您的报名渠道/活动了解渠道是:
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