天津代谢病医院糖尿病患者调查问卷
1.您的年龄是?
20岁以下
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
2.您的性别是?
男
女
3.您的身高是?(cm)
150cm以下
150-165cm
166-180cm
180cm以上
4.您的体重是?(kg)
50kg以下
50-65kg
66-80kg
81-95kg
95kg以上
5.您的学历是?
小学
初中
高中
专科
本科
研究生
6.您的工作行业是?
金融行业
医疗行业
教育行业
法律行业
媒体行业
科技行业
商业行业
艺术行业
政府行业
社会服务行业
其他
7.您住在天津市哪个区?
市内六区（和平、南开、河西、河东、红桥、河北）
环城四区（东丽、西青、北辰、津南）
滨海新区（塘沽、汉沽、大港）
远郊五区（武清、宝坻、静海、宁河、蓟州）
其他，_______省
8.您糖尿病多少年了?
小于5年
5-10年
11-15年
大于15年
9.您知道自己得糖尿病的原因吗?（可多选）
饮食不注意
无运动
用药不规律
家族史
工作原因
不知道
10.您的饮食习惯是?（可多选）
一日三餐
一日两餐
一日一餐
荤素搭配
以素为主
以荤为主
爱吃咸的食物
爱吃油的食物
爱吃甜的食物
其他
11.您的运动习惯是?（可多选）
每天运动
每周4-6天运动
每周1-3天运动
快走或慢跑
骑车
太极，广场舞
游泳
其他
12.您多久测一次血糖?
每天
每周
每两周
每个月
不测
13.您如何管理自己的血糖?（可多选）
定期看诊
按时吃药
坚持测量血糖
在社区医院看病
不管理
14.您有以下糖尿病并发症吗?（可多选）
糖尿病肾病
糖尿病足病
糖尿病视网膜病变
糖尿病心血管病变
糖尿病周围神经病变
没有
15.您目前的糖尿病治疗方案是什么?（可多选）
生活方式控制
口服药
胰岛素
周制剂
16.您每个月的糖尿病治疗费用是多少?（不包括并发症治疗费用）
300元以下
300-500元
500-1000元
1000元以上
17.您每个月的并发症治疗费用是多少?（无并发症患者可不填）
300元以下
300-500元
500-1000元
1000元以上
18.您每个月的糖尿病治疗费用占每月收入的比例是?（包括并发症费用）
10%以下
10-30%
30-50%
大于50%
19.从您家到最近的医疗机构需要多久?
小于30分钟
30-60分钟
60-90分钟
90-120分钟
超过120分钟
20.从您家到天津代谢病医院需要多久?
小于30分钟
30-60分钟
60-90分钟
90-120分钟
超过120分钟
21. 您对天津代谢病医院普通门诊医疗服务满意度为？
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
预约流程
挂号流程
看诊流程
医护人员服务态度
整体环境
22.您是否加入了天津代谢病医院“三一照护”管理团队?
已加入
未加入
23.您加入“三一照护”管理团队多长时间?（未加入可不填）
小于3个月
3-6个月
6-12个月
超过12个月
24.您对“三一照护”门诊的医疗服务满意度为?（未加入可不填）
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
预约流程
挂号流程
看诊流程
医护人员服务态度
整体环境
25. 您对“三一照护”APP和血糖仪满意度为？（未加入可不填）
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
“与糖”APP
智能血糖仪
26.您的问题多久能得到“三一照护”管理团队的回复?（未加入可不填）
小于30分钟
30-60分钟
60-90分钟
90-120分钟
超过120分钟
27.加入“三一照护”管理团队后，您的就诊等待时间是否有变化?（未加入可不填）
就诊时间缩短了，缩短_______分钟
就诊时间增加了，增加_______分钟
没有区别
28.加入“三一照护”管理团队后，您的糖化血红蛋白结果是否有改善?（未加入可不填）
有，确诊时___%，现在___%
没有，确诊时___%，现在___%
29.加入“三一照护”管理团队后，您的糖尿病治疗费用是否有变化?（未加入可不填）
糖尿病治疗费用减少，减少_______元
糖尿病治疗费用增加，增加_______元
糖尿病并发症治疗费用减少，减少_______元
糖尿病并发症治疗费用增加，增加_______元
30.您认为“三一照护”门诊和管理团队有哪些不足之处?（未加入可不填）
患者越来越多
线上回复比较慢
不会用APP
不会用血糖仪
血糖仪数据不准
血糖仪连接有问题
团队人员不专业
健康教育形式单一
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