职工心理健康排查问卷
第一部分：工作关系与内部氛围
1. 您认为所在部门内部的同事关系与协作氛围总体如何？
A. 非常和谐，沟通顺畅，相互支持
B. 比较和谐，偶有小摩擦但无碍大局
C. 一般，保持工作往来，但缺乏深度交流
D. 非常紧张，人际关系复杂，直接影响工作情绪
第二部分：邻里关系与社区环境
2. 您所居住的社区邻里关系总体状况如何？
A. 关系融洽，互帮互助
B. 关系平常，互不打扰
C. 存在因噪音、宠物、公共空间、物业等问题引发的个别矛盾
D. 存在较为紧张或持续的邻里纠纷
3. 若存在邻里矛盾，是否已经对您的休息质量、个人情绪或生活工作状态造成了困扰？
A. 无邻里矛盾
B. 有矛盾，但未影响个人状态与工作
C. 有矛盾，对个人情绪和休息有轻微影响
D. 有矛盾，有危及个人性命财产的风险
第三部分：情感状况
4. 您认为当前您的情感关系的状态是？
A. 稳定、和谐，是重要的情感支持
B. 基本平稳，偶有摩擦但能妥善处理
C. 存在一些需要正视和处理的压力或矛盾
D. 正处于较大的困难、紧张或变动期
5. 近期，您的情感状态是否对您的个人情绪、行为举止或生活工作产生了可觉察的影响？
A. 完全没有影响
B. 有轻微影响，但自我可以调节
C. 有较明显影响，有时感到烦躁困扰难以调节
D. 有严重影响，已持续干扰正常的工作与生活节奏
6. 你目前的情绪困扰是？（选填）
第四部分：综合支持需求与求助意愿
7. 面对上述可能存在的各类矛盾，您最希望社区渠道提供哪些支持？（可多选）
A. 内部调解咨询：设立由可信赖、受过培训的社区中立工作人员提供的保密咨询通道。
B. 专业资源转介：与法律、心理、社区调解等专业机构建立合作，提供权威转介信息。
C. 社区介入：牵头组织矛盾纠纷方、社区代表召开协调会，明确责任分工、推动问题妥善解决。
D. 主题支持活动：开展压力管理、沟通艺术、家庭关系等主题工作坊或支持小组。
8. 总体而言，当您遇到难以自行解决的矛盾纠纷时，您是否愿意考虑使用社区提供的正式或非正式帮助渠道？
A. 愿意，相信这是安全且有效的选择
B. 可能会，但需要对保密性和效果有更多了解
C. 不清楚有哪些渠道可用
D. 原则上倾向于自行或通过私人网络解决
E. 认为社区不应介入此类私人事务
9. 姓名
10. 联系电话
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