社区高血压患者用药依从性调查问卷
1.性别:
A. 男
B. 女
2.年龄:
A. 18-44 岁
B. 45-59 岁
C. 60-74 岁
D. 75 岁及以上
3.文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专
E. 本科及以上
4.家庭月收入（元）:
A. ≤3000
B. 3001-5000
C. 5001-8000
D. 8001-12000
E. >12000
5.医保类型:
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 商业保险
D. 无医保
6.高血压确诊年限:
A. 6 个月 - 1 年
B. 1-3 年
C. 3-5 年
D. 5 年以上
7.每日服药次数:
A. 1 次
B. 2 次
C. 3 次及以上
8.您是否有忘记服药的情况?
A. 没有
B. 偶尔（1-2 次）
C. 经常（3 次及以上）
9.您是否因感觉病情好转而擅自停药?
A. 没有
B. 偶尔（1-2 次）
C. 经常（3 次及以上）
10.您是否因担心药物副作用而减少药量或停药?
A. 没有
B. 偶尔（1-2 次）
C. 经常（3 次及以上）
11.您是否会在服药时间不规律（如提前、延后超过 2 小时）?
A. 没有
B. 偶尔（1-2 次）
C. 经常（3 次及以上）
12.您是否有过不按医嘱自行更换降压药物的情况?
A. 没有
B. 偶尔（1-2 次）
C. 经常（3 次及以上）
13.当您外出时，是否会忘记携带降压药?
A. 没有
B. 偶尔（1-2 次）
C. 经常（3 次及以上）
14.您是否会因为工作 / 家务繁忙而耽误服药?
A. 没有
B. 偶尔（1-2 次）
C. 经常（3 次及以上）
15.您是否能严格按照医生的要求服用降压药?
A. 完全能
B. 基本能（偶尔违规）
C. 不太能（经常违规）
D. 完全不能
关闭
更多问卷
复制此问卷