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1. 您的姓名
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6. 工作状态
7. 家庭人均收入
8. 疾病了解程度
9. 睡眠质量
10. 首发
11. 婚姻状况
12. 医疗付费方式
13. 居住情况
14. 自理能力
15. 既往慢性病
16. 居住地
17. 合并并发症
18. 尽管我的身体有小缺陷，但我仍然喜欢
19. 身体形象是大多数人都有的困扰
20. 我正尝试更加接纳自己的身体
21. 每个人对自己的身体都有不同的感受
22. 我接受自己，不会过于顾虑自己的身体
23. 每个人对自己的身体都有不喜欢的地方
24. 我接受身体上的缺陷，即使我不喜欢
25. 我尽我所能的接纳自己的身体
26. 我已经不再担心身体质量和体型了
27. 我相信每个人对自己的身体都有些不自信
28. 我试着关爱自己的身体
29. 有些人对自己身体形象有着与我相同甚至更糟的看法
30. 我真的很感激身体的样子
31. 我正在努力让自己的外表感觉更好一些
32. 我认为没有人对自己的身体完全满意
33. 我很感激我的长相
34. 几乎每个人对自己身体有一些负面感受
35. 我需要对自己的身体更宽容
36. 我觉得身体的样子还可以
37. 我试着同情和安慰自己，并感激自己的身体
38. 我接受我的身体本来的样子，对自己很有信心
39. 我和每个人都一样，回去感受自己的身体
40. 我很容易接受我的身体
41. 我梦接卒中对我肢体、容貌的影响
42. 说话有些含糊不清让我感到很尴尬
43. 虽然卒中给我造成不便，但我的生活依然充实
44. 我有信心坚持康复锻炼，使自己尽快康复
45. 卒中后我成为别人的负担
46. 卒中后有些人对我的协助方式让我不舒服
47. 卒中后我的交往圈子变小了
48. 卒中后我受到不公正对待
49. 卒中后别人不再重视我的意见
50. 卒中后我曾被人歧视
51. 卒中后别人依然对我有耐心
52. 卒中让我感觉没面子
53. 卒中后我常常责备自己
54. 卒中后我觉得自己还是一个有用的人
55. 卒中后我感觉没那么受人尊敬
56. 有些事情做不了使我感到难过
57. 我感到紧张
58. 我对未来感到有希望
59. 我感到坐立不安，难以保持平静
60. 我感到我能应付我的问题
61. 我感到害怕
62. 我感到我的处境没有希望
63. 我感到恐慌
64. 我对周围事物感到兴趣
65. 我感到沮丧和忧郁
66. 我感到愉快
67. 我感到疲惫无活力
68. 我对自己的外表失去兴趣
69. 我感到我对一切都很糟糕且毫无价值
70. 我感到我有能力做日常事务
71. 当我遇到问题时，可以从家人那里得到帮助
72. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
73. 当我从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
74. 我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的放映
75. 我很满意家人与我共度时光的方式
76. 目前身体不适症状
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