冬令营\n标本采集管寄送地址收集表

尊敬的冬令营参加者，您好！

为确保冬令营相关检测顺利进行，我们将提前为您寄送检测所需的专用标本管。

为确保标本管能安全、及时、准确寄达您的手中，请填写您本人最方便签收的地址。我们承诺，本信息仅用于本次寄送，并将严格保密。

1. 您的姓名：

2. 参与确认：请问您是否确认参加冬令营？

确认参加无法参加本人及一级亲属不全参加，请分别注明

3. 您的年龄：

4. 联系电话（收件用）：

5. 标本管数：需要寄送到您所填地址的标本管总数量是？

1份（仅本人）2份（本人+1位同住亲属）3份（本人+2位同住亲属）更多：请注明份

【请填写您代为领取标本管的一级亲属信息】
（根据您第5题选择的标本管数量填写相应行数）

6. 第1位一级亲属信息

7. 第2位一级亲属信息

8. 如有更多代领标本管的一级亲属，请在此补充说明
（填写姓名、年龄、关系信息）

收件信息

9. 请选择省份/城市/地区:

10. 具体街道+详细地址：

11. 午餐预定确认

否，0份是，1份（仅本人）是，2份（本人+1位一级亲属）是，3份（本人+2位一级亲属）更多：请注明份

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