孝感队列神经心理评估量表（儿童版）

1. 你的姓名
2. 你的性别：
3. 请输入你的出生日期：
4. 你和妈妈在本次体检中的编号
5. 小朋友，你好，本问卷调查的是你的成长经历，请根据你的体会选出每道问题最适合你情况的答案。这个问卷是保密的，所以对那些涉及你个人隐私的问题也请您如实作答。在你的成长过程中下属情况出现的频率：
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
我吃不饱
有人照顾我、保护我
家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等
父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
家里有人使我觉得自己很重要或不一般
我不得不穿脏衣服
我感到家里人爱我
我觉得父母希望从来没有生过我
家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
我不希望去改变家里的什么
家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
家里人彼此互相关心
家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
我觉得我受到了躯体虐待
我的童年是美好的
我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
我觉得家里有人憎恨我
家里人关系很亲密
有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他
有人威逼或引诱我同他做性方面的事
我的家是世上最好的
有人试图让我做或看性方面的事
有人猥亵我
我认为我受到了情感虐待
如果需要，会有人送我去医院
我认为我受到了性虐待
家是我力量和支持的源泉
小朋友，下面的问卷是关于你父母的教养行为，每个题目答案均有5个选项，请你分别选择最符合你爸爸和妈妈的选项，每题只能选一个答案，父母对你的教养方式可能是相同的，也可能是不同的，请你实事求是地分别作答。
6. 当我很好地完成一项任务时，父母会告诉我：“你做的很棒（或其他肯定的话）”
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
7. 父母会威胁要惩罚我，但是事实上并没有那么做
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
8. 我没有让父母知道我将要去哪里
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
9. 做了错事后，我会和父母理论以避免受到惩罚
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
10. 在晚上，过了规定的时间我仍然逗留在外
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
11. 当我做得好时父母会称赞我
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
12. 如果我表现得好父母会表扬我
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
13. 父母不知道我和谁一起出去玩耍
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
14. 父母会提前结束对我的惩罚（如惩罚结束的时间比父母之前说得更早）
  • 从不发生
  • 几乎没有发生
  • 有时发生
  • 经常发生
  • 总是发生
爸爸
妈妈
15. 请选择最近2周你有以下睡眠困扰的严重程度，选择最合适的选项。
  • 无
  • 轻微
  • 中等
  • 严重
  • 非常严重
难以入睡（入睡困难）
睡眠难以持续（晚上会醒过来）
有清晨太早醒来的困扰（早醒）
16. 你对目前睡眠情况的满意/不满意程度如何?
17. 你认为，你的睡眠问题影响日常生活运作（例如:白天的疲惫、上课/学习的能力、专注的能力、记忆力、情绪）的程度如何?
18. 你的睡眠问题，使你的生活品质受到影响，你认为其他人觉得这一情况的明显程度如何？
19. 对于你目前的睡眠问题，你感到担心/苦恼的程度如何?
请根据你自己的睡眠习惯回答下列问题，这些问题没有对错之分，你只需选择最适合你的时间或项目。注意，各题之间没有相关性，回答过后请勿回头修改先前的答案。
20. 如果你仅考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天时间，你希望什么时间起床?
21. 清晨起床后半小时内，你有多么的疲倦?
22. 你会在夜晚的什么时间感到最疲倦，而且需要睡觉?
23. 一天中的什么时间是你的最佳状态?
24. 人可以分为“清晨”型（又称百灵鸟型，早睡早起型）和“夜晚”型（又称猫头鹰型，晚睡晚起型），你认为自己属于哪种类型?
更多问卷 复制此问卷