临床用药方案调查表

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1. 请填写您的姓名：

2. 请填写您的单位名称：

3. 请填写您的科室名称

4. 请选择一年内目前院内以下可以检测的药物种类（抗结核药物）药物名称（多选题）：

异烟肼利福平利福喷丁乙胺丁醇吡嗪酰胺莫西沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星加替沙星吉米沙星阿米卡星卡那霉素卷曲霉素紫霉素乙硫异烟胺丙硫异烟胺对氨基水杨酸氨硫脲帕司烟肼（对氨基水杨酸异烟肼）环丝氨酸特立齐酮氯法齐明利奈唑胺亚胺培南西司他丁钠美罗培南贝达喹啉德拉马尼普雷托马尼（Pretomanid）利福布汀利福拉齐普马尼帕林其他药物

5. 请选择一年内目前院内以下可以检测的药物种类（抗布病药物）药物名称（多选题）：

多西环素利福平链霉素四环素左氧氟沙星莫西沙星庆大霉素阿米卡星妥布霉素环丙沙星加替沙星胺嘧啶胺甲恶唑甲氧苄啶(常与胺类联用)氯霉素头孢曲松头孢他啶亚胺培南司他丁钠美罗培南其他药物

6. 请选择一年内目前院内以下可以检测的药物种类（常见致病性 NTM 肺病用药）药物名称（多选题）：

阿奇霉素克拉霉素利福平利福布汀乙胺丁醇异烟肼莫西沙星氯法齐明利奈唑胺环丙沙星阿米卡星贝达喹啉阿米卡星脂质体吸入混悬液亚胺培南头孢西丁替加环素阿米卡星吸入奥马环素等多西环素米诺环素其他药物

7. 请选择一年内目前院内以下可以检测的药物种类（抗生素类）药物名称（多选题）：

亚胺培南西司他丁钠比阿培南哌拉西林他唑巴坦钠头孢他啶阿维巴坦钠去甲万古霉素 (盐酸万古霉素)伏立康唑卡泊芬净替加环素多粘菌素两性霉素 B头孢哌酮氟康唑伊曲康唑泊沙康唑头孢他啶头孢曲松舒巴坦左氧氟沙星莫西沙星哌拉西林美罗培南亚胺培南利奈唑胺阿米卡星其他药物

8. 请选择一年内目前院内以下可以检测的药物种类（抗肿瘤类）药物名称（多选题）：

甲氨喋呤紫杉醇长春碱顺铂卡铂奥沙利铂奈达铂多柔比星依托泊苷伊立替康舒尼替尼伊布替尼吉非替尼阿帕替尼厄洛替尼埃克替尼达沙替尼来曲唑阿法替尼伊马替尼拉帕替尼尼洛替尼克唑替尼多西他赛阿昔替尼安罗替尼奥希替尼其他药物

9. 请选择一年内目前院内以下可以检测的药物种类（抗肝病类）药物名称（多选题）：

拉米夫定恩替卡韦替诺福韦丙酚替诺福韦艾米替诺福韦阿德福韦酯聚乙二醇干扰素 α索磷布韦 / 维帕他韦来迪派韦 / 索磷布韦其他药物

10. 请选择一年内目前院内以下可以检测的药物种类（抗艾滋类）药物名称（多选题）：

齐多夫定奈韦拉平阿巴卡韦依非韦伦洛匹那韦利托那韦拉替拉韦多替拉韦利巴韦林其他药物

11. 请选择一年内目前院内以下可以检测的药物种类（免疫制剂类）药物名称（多选题）：

环孢素泼尼松环磷酰胺他克莫司霉酚酸西罗莫司吗替麦考酚酯其他药物

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