便秘患者生存质量量表1.1
一、一般资料
1.姓名:
2.住院号
三、便秘患者生存质量量表（PAC-QOL)
下列问题有关你症状的严重性。在过去的2周里，下列症状的严重程度或强度:
1.感到腹胀？
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
2.感到身重?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
下列问题有关便秘对你日常生活的影响。在过去的2周里，你有多少时间:
3.感到身体不舒服?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
4.有便意但排便困难?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
5.与他人在一起感到不自在?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
6.因为便秘而吃得越来越少?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
下列问题有关便秘对你日常生活的影响。在过去的2周里，下面症状的严重程度和强度:
7.不得不仔细选择你所吃的东西?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
8.食欲下降?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
10.当你外出时，因为占用厕所时间太长而感到难为情?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
11.当你外出时，因为频繁去厕所而感到难为情?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
12.因为不得不更改日常生活规律而担心（如旅行、外出等）?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
下列问题有关便秘对你情绪的影响。在过去的2周里，下列症状出现的时间频率：
13.因为你的便秘状况而感到易发脾气?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
14.因为你的便秘状况而感到心烦意乱?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
15.觉得被你的便秘状况所困扰?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
16.因你的便秘状况而感到压力
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
17.因你的便秘状况而感到缺乏自信?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
18.感到你的生活为便秘所控制?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
下列问题有关便秘对你情绪影响程度。在过去的2周里，下面问题的严重程度和强度:
19.因不知何时能排便而担心?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
20.为需要排便时却排不出而担心?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
21.因不能排便而感到越来越烦恼?
A.完全没有
B.有一点
C.中等程度
D.比较严重
E.非常严重
下列问题有关便秘对你日常生活的影响。在过去的2周里，你有多少时间：
22.担心便秘情况越来越糟?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
23.感到身体机能不正常?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
24.排便次数比你期望的少?
A.从没有
B.偶尔
C.有时
D.多数时间
E.总是
下列问题有关满意度。在过去的2周里，你在多大程度上
25.对你的排便次数感到满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.有点不满意
E.很不满
26.对你的排便规律性感到满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.有点不满意
E.很不满
27.对你的排便功能感到满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.有点不满意
E.很不满
28.对你的治疗感到满意?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.有点不满意
E.很不满
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