社区慢性病患者自我忽视现状及影响因素调查问卷

一、一般情况调查表

谢谢您的配合，下面需要收集您的基本信息，请您根据实际状况填写：

1. 性别
2. 年龄：
3. 年龄
4. 居住状况
5. 婚姻状况：
6. 教育程度：
7. 月收入
8. 医疗费用支付方式
9. 子女个数
10. 您是否长期有吸烟史
11. 您是否长期有饮酒史
12. 您是否长期段锻炼身体
13. 标题
14. 您被医院诊断过的疾病包括：
15. 您现阶段服药有几种：   种
16. 您近一年是否发生跌倒：
17. 您近一年是否伴随疼痛：
18. 收入来源：
19. 经济满意度：
20. 生活自理能力：
二、老年人自我忽视量表
21. 您身体不舒服时会拖着不去看医生吗？
22.

您会按照医生的要求吃药吗？

23.

您平时会因疾病原因控制饮食或者吃一些有营养且对身体有益的食物吗?

24.

与周围其他老年人的家里相比,您认为您家里的卫生水平属于

25.

与周围其他老年人相比,您认为您的个人卫生水平属于

26.

您自己或者其他人打扫家里的卫生吗?

27.

您平时会有“人老了活着没什么意思”的想法吗?

28.

您心情不好时会想办法让自己心情好点吗?

29.

您觉得心情好坏对您重要吗?

30.

您会小心防止自己摔倒吗?

31.

您在家会小心防火吗?

32.

您发现房屋、水、电等出了问题会及时找人检修吗?

33.

您平时愿意和您亲近的人见面或者打电话吗?

34.

遇到生病等急难情况时,您会主动寻求您亲近人的帮助吗？

三、陆斌社会网络量表
35. 标题
  • 0个
  • 1个
  • 2个
  • 3-4个
  • 5-8个
  • 9个或更多
有多少亲戚你最少一周见面或交谈一次？
有多少亲戚与你较为亲近，可以倾诉心事，或请他们为你提供帮助？
你有没有亲近的朋友可以倾诉心事？
有多少亲近的朋友你最少一个月见面或交谈一次？
36. 标题
  • 少于1个月
  • 每月一次
  • 每月数次
  • 每星期一次
  • 每星期数次
  • 每天都有
你与最常接触的亲戚交谈次数
你与最长的朋友交谈次数有多少？
37. 标题
  • 从来没有
  • 很少
  • 间中
  • 好多次
  • 几乎每一次
  • 每次都有
当你有重要的事情要决定时，你有人可以商量吗？
当你认识的人有重要的事情要决定时，他们会和你商量吗？
38. 标题
  • 没有
  • 有
有没有每天依赖你去替他们办事，如买东西、修理物件、打扫房子、照顾孩子
39. 标题
  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎每天
你有没有帮助别人买东西、修理物件、打扫房子、照顾孩子
40. 标题
  • 独居
  • 与其他没有关系的人同住
  • 与亲戚朋友同住
  • 与配偶同住
你是独居还是与家人同住
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