居家眼部护理套盒使用\n问诊问卷

感谢您参与本次居家眼部护理套盒使用问诊调查。本问卷旨在了解您及家庭成员的眼部健康状况和用眼习惯，以便为您提供更合适的护眼建议。请根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
1. 姓名
2. 电话号码
注：1、主要用眼场景：学习、办公（电脑）、手机、阅读（纸质）、其他（如烧焊、开车、厨房）。2、最近眼部症状：眼干、眼涩、眼红、眼痛、迎风流泪、酸胀、视力模糊、易眼疲劳。3、其他护眼项目：按摩、训练、配镜（近视镜、OK镜等）。4、建议使用时间段：早上、中午、下午、晚上、写作业前、晚睡前。5、特殊情况：①极易过敏肌肤，使用前应进行耳后皮试；②高血压、低血压、曾做眼部手术、曾做头部手术、500度以上近视、曾视网膜脱落，禁用脉冲仪；③孕妇，禁用眼贴，其他产品亦不建议使用；④曾做眼部手术，禁用喷雾。
3. 家庭成员1信息
与本人关系
年龄
性别
职业
4. 家庭成员1主要用眼场景
5. 家庭成员1视力情况
6. 家庭成员1视力情况
7. 家庭成员1近期眼部症状
8. 家庭成员1其他护眼项目
9. 家庭成员1特殊情况
10. 家庭成员1备注
11. 家庭成员2信息
与本人关系
年龄
性别
职业
12. 家庭成员2主要用眼场景
13. 家庭成员2视力情况
14. 家庭成员2近期眼部症状
15. 家庭成员2其他护眼项目
16. 家庭成员2特殊情况
17. 家庭成员2备注
18. 家庭成员3信息
与本人关系
年龄
性别
职业
19. 家庭成员3主要用眼场景
20. 家庭成员3视力情况
21. 家庭成员3近期眼部症状
22. 家庭成员3其他护眼项目
23. 家庭成员3特殊情况
24. 家庭成员3备注
25. 家庭成员4信息
与本人关系
年龄
性别
职业
26. 家庭成员4主要用眼场景
27. 家庭成员4视力情况
28. 家庭成员4近期眼部症状
29. 家庭成员4其他护眼项目
30. 家庭成员4特殊情况
31. 家庭成员4备注
32. 家庭成员5信息
与本人关系
年龄
性别
职业
33. 家庭成员5主要用眼场景
34. 家庭成员5视力情况
35. 家庭成员5近期眼部症状
36. 家庭成员5其他护眼项目
37. 家庭成员5特殊情况
38. 家庭成员5备注
39. 家庭成员6信息
与本人关系
年龄
性别
职业
40. 家庭成员6主要用眼场景
41. 家庭成员6视力情况
42. 家庭成员6近期眼部症状
43. 家庭成员6其他护眼项目
44. 家庭成员6特殊情况
45. 家庭成员6备注
46. 家庭成员7信息
与本人关系
年龄
性别
职业
47. 家庭成员7主要用眼场景
48. 家庭成员7视力情况
49. 家庭成员7近期眼部症状
50. 家庭成员7其他护眼项目
51. 家庭成员7特殊情况
52. 家庭成员7备注
53. 家庭成员8信息
与本人关系
年龄
性别
职业
54. 家庭成员8主要用眼场景
55. 家庭成员8视力情况
56. 家庭成员8近期眼部症状
57. 家庭成员8其他护眼项目
58. 家庭成员8特殊情况
59. 家庭成员8备注
60. 您对居家眼部护理套盒的使用有何其他疑问或建议
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