关于代谢性脂肪肝的风险筛查和中医体质辨识综合问卷

尊敬的先生/女士

您好!随着社会经济的发展和人民生活水平的提升,代谢相关脂肪性肝病的发病率日益增高,目前已成为最常见的一种慢性肝病,也是导致肝功能异常的首要原因。

本次调查基于上海中医药大学健康管理创新项目,旨在帮助您辨识自身的中医体质类型,评估当前健康状况及代谢性脂肪肝的风险等级,从而为预防和控制该疾病提供科学参考。

本次调查所有数据仅用于科学研究,您的个人信息将被严格保密。衷心感谢您的参与和支持!

一、您的基本信息
1. 您的姓名是
2. 您的性别是
3. 您的年龄是
4. 您现在居住在
5. 您的婚姻状况是
6. 您的文化程度是
7. 您的职业是
8.

您的年收入状况是

9.

您目前主要的医疗费用支付形式是

二、您的健康状况
10. 您是否被诊断患有代谢性脂肪肝?
11.

体检报告中,您的肝脂肪变性程度是

12. 您的患病年限为
13. 您正在或曾经采用的治疗方式有
14.

您的直系亲属(父母、兄妹)中是否患有以下疾病?

15. 您是否患有以下疾病
16. 您是否出现以下症状?
三、您的健康指标
17. 您的身高(m)是
18. 您的体重(kg)是
19. 您的BMI值【体重(kg)÷ 身高(m)²】是
20. 您的收缩压(上血压)是
21. 您的舒张压(下血压)是
22. 您的腰围(cm)是
23. 您的臀围(cm)是
24. 在体检报告中,您的中性粒细胞百分比(%)是
25. 在体检报告中,您的白蛋白浓度(g/dL)是
    若您还曾进行过其他生化检查,为便于全面评估,请您在此补充填写。
26.

三酰甘油(TG)(mmol/L)

27.

总胆固醇(TC)(mmol/L)

28.

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(mmol/L)

29.

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(mmol/L)

30.

空腹血糖(FPG)(mmol/L)

31.

丙氨酸氨基转移酶(ALT)(U/L)

32.

天冬氨酸氨基转移酶(AST)(U/L)

33.

γ-谷氨酰基转移酶(GGT)(U/L)

34.

血小板计数(PLT)

35.

C反应蛋白

36.

血尿酸(SUA)

37.

糖化血红蛋白

四、中医体质分类与判定自测表(中华中医药学会标准)
38. 您精力充沛吗?【单选题】【必答】
39. 您容易疲乏吗?*【单选题】【必答】
40. 您说话声音低弱无力吗?*【单选题】【必答】
41. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?*【单选题】【必答】
42. 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?*【单选题】【必答】
43. 您能适应外界自然和社会环境的变化吗?【单选题】【必答】
44. 您容易失眠吗?*【单选题】【必答】
45. 您容易忘事(健忘)吗?*【单选题】【必答】
46. 您手脚发凉吗?【单选题】【必答】
47. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?【单选题】【必答】
48. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?【单选题】【必答】
49. 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?【单选题】【必答】
50. 您比别人容易患感冒吗?【单选题】【必答】
51. 您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗?【单选题】【必答】
52. 您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗?【单选题】【必答】
53. 您感到手脚心发热吗?【单选题】【必答】
54. 您感觉身体、脸上发热吗?【单选题】【必答】
55. 您皮肤或口唇干吗?【单选题】【必答】
56. 您口唇的颜色比一般人红吗?【单选题】【必答】
57. 您容易便秘或大便干燥吗?【单选题】【必答】
58. 您面部两颧潮红或偏红吗?【单选题】【必答】
59. 您感到眼睛干涩吗?【单选题】【必答】
60. 您感到口干咽燥、总想喝水吗?【单选题】【必答】
61. 您容易疲乏吗?【单选题】【必答】
62. 您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?【单选题】【必答】
63. 您容易心慌吗?【单选题】【必答】
64. 您容易头晕或站起时晕眩吗?【单选题】【必答】
65. 您比别人容易患感冒吗?【单选题】【必答】
66. 您喜欢安静、懒得说话吗?【单选题】【必答】
67. 您说话声音低弱无力吗?【单选题】【必答】
68. 您活动量稍大就容易出虚汗吗?【单选题】【必答】
69. 您感到胸闷或腹部胀满吗?【单选题】【必答】
70. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?【单选题】【必答】
71. 您腹部肥满松软吗?【单选题】【必答】
72. 您有额部油脂分泌多的现象吗?【单选题】【必答】
73. 您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?【单选题】【必答】
74. 您嘴里有黏黏的感觉吗?【单选题】【必答】
75. 您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?【单选题】【必答】
76. 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?【单选题】【必答】
77. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?【单选题】【必答】
78. 您容易生痤疮或疮疖吗?【单选题】【必答】
79. 您感到口苦或嘴里有异味吗?【单选题】【必答】
80. 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?【单选题】【必答】
81. 您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?【单选题】【必答】
82. 您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)【单选题】【必答】
83. 您的阴囊部位潮湿吗?(限男性回答)【单选题】【必答】
84. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?【单选题】【必答】
85. 您两颧部有细微红丝吗?【单选题】【必答】
86. 您身体上有哪里疼痛吗?【单选题】【必答】
87. 您面色晦黯或容易出现褐斑吗?【单选题】【必答】
88. 您容易有黑眼圈吗?【单选题】【必答】
89. 您容易忘事(健忘)吗?【单选题】【必答】
90. 您口唇颜色偏黯吗?【单选题】【必答】
91. 您没有感冒时也会打喷嚏吗?【单选题】【必答】
92. 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?【单选题】【必答】
93. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?【单选题】【必答】
94. 您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?【单选题】【必答】
95. 您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?【单选题】【必答】
96. 您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?【单选题】【必答】
97. 您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?【单选题】【必答】
98. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?【单选题】【必答】
99. 您容易精神紧张、焦虑不安吗?【单选题】【必答】
100. 您多愁善感、感情脆弱吗?【单选题】【必答】
101. 您容易感到害怕或受到惊吓吗?【单选题】【必答】
102. 您胁肋部或乳房胀痛吗?【单选题】【必答】
103. 您无缘无故叹气吗?【单选题】【必答】
104. 您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?【单选题】【必答】
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105. 您自愿接受我们的健康管理服务与后续随访
106. 您的手机号是
107. 您的微信号是
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