胰岛素治疗的二型糖尿病患者自我管理行为调查问卷[复制][复制]

亲爱的患者朋友： 
       您好！感谢您参与此次调查，这是一份有关糖尿病患者自我管理行为调查的问卷，旨在了解您对疾病管理、治疗感知及家庭支持情况，研究结果将为优化护理干预方案提供参考。本次问卷包含一般资料、糖尿病自我管理行为、疾病感知、胰岛素知识、治疗评估及家庭关怀指数等六部分，均为选择题，请您根据自身实际情况如实作答，所有信息将严格保密并进行匿名化处理，仅用于学术研究，不会泄露个人隐私。问卷无对错之分，填写后请仔细核对再提交（提交后无法修改）您的意见对我们非常重要！衷心感谢您的信任与支持，祝您身体健康，生活愉快！
第一部分：基本信息
请您根据自己的真实情况作答，每个题目只能选一项。
1. 年龄：___岁
2. 性别:
3. 文化程度:
4. 婚姻状况:
5. 您的职业：
6. 居住地:
7. 家庭人均月收入：
8. 家庭结构:
9. 糖尿病病程
10. 胰岛素使用时长
11. 医疗支付方式:
12. 胰岛素治疗方案:
13. 是否有合并症:
14. 是否吸烟:
15. 是否饮酒:
第二部分：简易疾病风险感知问卷

这份量表用于了解您对2型糖尿病的感受与认知，请按实际情况填写：1-8 题在0~10分代表不同的程度，请选择最符合您情况的得分；

16. 简易疾病风险感知问卷
糖尿病对您生活的影响有多大？
0
10
您认为糖尿病将持续多长时间？
0
10
您感觉您能在多大程度上控制住糖尿病？
0
10
您认为您目前接受的治疗能在多大程度上对糖尿病有所帮助？
0
10
您经受的糖尿病症状有多严重？
0
10
您有多关心您的糖尿病？
0
10
您感觉您在多大程度上了解糖尿病？
0
10
糖尿病在多大程度上影响您的情绪?(如是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁)
0
10
第三部分：胰岛素使用知识
17. 以下关于糖尿病的说法，您认为正确的是：（）
18. 以下关于胰岛素的说法，您认为正确的是:（）
19. 以下有关胰岛素购买的说法，您认为正确的是（）
20. 以下有关胰岛素保存的说法，您认为正确的是（）
21. 以下有关胰岛素注射的说法，您认为正确的是（）
22. 有关胰岛素剂量调整的说法，您认为正确的是（）
23. 以下有关低血糖识别与处理的说法，您认为正确的是（）
24. 以下有关接受胰岛素治疗后复查的说法，您认为正确的是（）
25. 以下有关注射部位的选择，您认为正确的是（）
第四部分：家庭关怀指数问卷
请根据表格中的描述，选出最符合您实际情况的一项。
26. 家庭关怀指数问卷
  • 从不
  • 有时
  • 经常
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并给予支持
我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反应
我很满意家人与我共度时光的方式
第五部分：胰岛素治疗评估
此量表仅用于了解您对胰岛素治疗的态度，答案没有对错之分，仅反映您的观点，请您结合实际情况进行选择选，并在对应位置划“√”。
27. 胰岛素治疗评估
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
使用胰岛素代表我用饮食及口服药来控制我的糖尿病已经失败
使用胰岛素意味着我的糖尿病已经变得非常差
胰岛素可帮助预防糖尿病并发症
使用胰岛素意味着别人把我看成病得较重的人
使用胰岛素，使生活更多限制
我怕用针来为自己注射
使用胰岛素会增加血糖低(低血糖)的危险
胰岛素可改善我的健康
胰岛素会造成体重增加
处理胰岛素注射要用许多时间及精力
使用胰岛素意味着我必须放弃我享受的活动
使用胰岛素意味着我的健康将恶化
注射胰岛素是令人尴尬的
注射胰岛素是疼痛的
每天在正确的时间注射正确剂量的胰岛素是困难的
使用胰岛素使我更难履行工作及在家的责任
使用胰岛素可帮助保持良好的血糖控制
使用胰岛素令家人和朋友更担忧
使用胰岛素令我更有活力
使用胰岛素使我更依赖我的医师
第六部分：糖尿病自我管理行为

请您仔细阅读以下问题，并回顾最近一周或一个月内的行为，选出最符合您行为的一项。

28. 糖尿病自我管理行为问卷
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
在过去7天里，您有多少天，按照健康的饮食计划来进食？
近1个月您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？
在过去7天中，您有多少天，除吃正餐外，会额外再吃一些蔬菜或水果？
在过去7天中，您有多少天吃油脂多的食物？(如：油炸食物、肥肉、鸡皮等)
在过去7天中，您有多少天，进行30分钟以上的活动？（包括走路、做家务等）
在过去7天中，除了工作及做家事以外，您有多少天，另外抽时间去做运动(如：慢跑、爬山、太极拳、广场舞等)?
在过去7天中，您有多少天，在家自己(或家人帮忙)量血糖？
在过去7天中，您有多少天，按照医生规定的血糖测量标准次数在家按时自己(或家人帮忙)量血糖？(例如1天量血糖两次等)
在过去7天中，您有多少天，检查您的双脚(包括脚趾、脚板与脚底)?
在过去7天中，您有多少天，在穿鞋之前有先检查鞋内的情形(如：鞋内有无小石头，是否平整、有无破损或潮湿等)?
在过去7天中，您有多少天，按照医嘱定时定量服用降血糖药物或注射胰岛素？
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