健康与心理状态综合评估问卷
您好！这是一份关于健康与心理状态的综合评估问卷，旨在了解您的躯体功能、睡眠质量、情绪调节方式及抑郁状态。问卷内容采用国际通用标准化量表，所有数据仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。请根据您的实际情况和真实感受作答，题目无对错之分。
第一部分：基本信息
1. 您的性别
男
女
第二部分：躯体功能评定（SPPB）
一、平衡能力测试
2. 并脚站立
坚持10秒
未坚持10秒
3. 半前后脚站立
坚持10秒
未坚持10秒
4. 前后脚站立
坚持10秒
坚持3-9.99秒
坚持<3秒
步行4米时间测试
5. 步行4米所用时间
<4.82秒
4.82秒-6.20秒
6.21秒-8.70秒
>8.7秒
未完成
椅子站起测试
6. 测试前能否不用双手完成站起
能完成
不能完成
7. 重复五次椅子站起所用时间
<11.19秒
11.20秒-13.69秒
13.70秒-16.69秒
>16.7秒
超过60秒或不能完成
第三部分：睡眠质量指数（PSQI）
8. 近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟
9. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
10. 近1个月，通常早上几点起床
11. 近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）
12. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
13. 其他影响睡眠的事情说明
14. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
15. 近1个月，您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
16. 近1个月，您常感到困倦吗
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
17. 近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
第四部分：认知情绪调节问卷（CERQ-C）
每个人遇到令自己感觉不愉快的事件时，反应都各不相同，请您认真阅读下面问卷中的每一句话，在每个问题后面选择符合您遇到不愉快事件时最通常的想法的选项。
18. 自我责备
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
经历不好的事时，我时常感到自己应该会被责备
我觉得自己是一个会对发生过的事负责的人
经历不好的事时，我觉得是我造成的
经历不好的事时，我想事情基本原因在我
19. 接受
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我想我必须接受已经发生的事情
经历不好的事时，我想我必须接受这种状况
经历不好的事时，我想我怎么都不能改变它
经历不好的事时，我想我必须学会去接受它
20. 沉思
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我常回想自己经历消极事件时的感觉
我沉浸在对经历消极事件的感觉和想法中
我想弄明白为什么对消极事件有这种感觉
我仔细思考由于某种不愉快的事件所产生的感觉
21. 积极重新关注
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我去想比这些坏事更好的事情
我去想那些与现在的坏事无关的好事情
我去想某些好事而不是所发生的不好的事
我去想愉快的经历
22. 重新关注计划
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
经历不好的事情时，我想我怎样才能做到最好
经历负面事件时，我在想我能如何最好的去应对
经历负面事件时，我在想如何去改变这种情况
经历负面事件时，我在想一个我怎样能做到最好的计划
23. 积极重新评价
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
经历负面事件时，我在想我能从这些情形中学到一些东西
我想我所经历的负面事件能够让我成为更强的人
我想经历负面事件对我也有积极的一面
我寻找所经历的负面事件中的积极方面
24. 理性分析
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我想所有的事会变得更坏
当我经历不好的事时，我想别人有更坏的经历
我想和其他事情相比，我所经历的还不是太坏
我告诉自己生命中有更坏的事情
25. 灾难化
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
我不断地想我经历的事情是多么的可怕
我常想我所经历的是发生在一个人身上最坏的事
我不断地想我所经历的负性事件是多么的可怕啊
26. 责备他人
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我经历不好的事时，我感到别人应该为此被责备
当我经历不好的事时，我感到别人应为此负责任
当我经历不好的事时，我想这些都是别人造成的
经历各种负面事件时，我认为事情发生的根本原因在于别人
第五部分：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
27. 抑郁情绪
无症状
只有在问到时才叙述
在谈话中自发地表达
不用语言也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
病人的言语和非言语表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪
28. 有罪感
无症状
责备自己，感到自己已连累他人
认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失或错误
认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想
罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
29. 自杀
无症状
觉得活着没有意义
希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
消极观念(自杀念头)
有严重自杀行为
30. 入睡困难
无症状
主诉有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡
主诉每晚均有入睡困难
31. 睡眠不深
无症状
睡眠浅多恶梦
半夜(晚12点以前)曾醒来(不包括上厕所)
32. 早醒
无症状
有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡
早醒后无法重新入睡
33. 工作和兴趣
无症状
提问时才叙述
自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣如感到无精打采、犹豫不决、不能坚持或需强迫才能工作或活动
活动时间减少或效率降低，住院患者每天参加病室劳动或娱乐不满3小时
因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务
34. 迟滞
无症状
精神检查中发现轻度迟滞
精神检查中发现明显迟缓
精神检查进行困难
完全不能回答问题(木僵)
35. 激越
无症状
检查时表现得有些心神不定
明显的心神不定或小动作多
不能静坐，检查中曾起立
搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇
36. 精神性焦虑
无症状
只有在问到时才叙述
自发地表达
表情、姿势、声音或欲哭中流露出明显焦虑
明显惊恐
37. 躯体性焦虑
无症状
轻度
中度，有肯定的上述症状
重度，上述症状严重，影响生活，需加护理
严重影响生活和活动
38. 胃肠道症状
无症状
食欲减退，但不需要他人鼓励便自行进食
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
39. 全身症状
无症状
四肢背部或颈部沉重感、背痛头痛肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
症状明显
40. 性症状
无症状
轻度
重度
不能肯定，或该项对被评者不适合
41. 疑病
无症状
对身体过分关注
反复考虑健康问题
有疑病妄想
伴幻觉的疑病妄想
42. 体重减轻（根据病史评定）
无症状
患者叙述可能有体重减轻
肯定体重减轻
无
43. 体重减轻（医师测定体重）
体重记录表明1星期内减轻不到0.5公斤
体重记录表明1星期内减轻0.5公斤以上
体重记录表明1星期内减轻1公斤以上
无
44. 自知力
知道自己有病，表现为抑郁
知道自己有病，但归咎于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒、感染、需要休息等
完全否认有病
45. 您对本次问卷内容有什么建议或补充说明吗？
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