冠心病患者主要照顾者赋权能力的现状及影响因素分析[复制]

尊敬的先生/女士：
 
您好！我们正在开展“冠心病患者主要照顾者赋权能力的现状及影响因素分析”相关研究，旨在了解您的照护情况与需求，为提升照护质量、减轻照护负担提供参考。本问卷实行匿名制，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、照顾者基本信息
1. 您的性别是？
2. 您的年龄是？
3. 您的文化程度是？
4. 您的职业是？
5. 您的家庭人均月收入是？
6. 您与患者的关系是？
二、照顾相关及患者病情信息
1. 您的照顾时长（从开始照顾患者至今）是？
2. 您每日平均照顾时长是？
3. 患者的病程（从确诊冠心病至今）是？
4. 患者的心功能分级（以医生诊断为准）是？
5. 患者近3个月内是否有入院经历？
三、照顾者负担量表（ZBI）

请根据您照顾患者的实际感受，对以下描述进行评分（0=无负担，1=轻度负担，2=中度负担，3=重度负担，4=极重负担）
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
2.您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够?
3.您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力?
4.您是否认为，因病人的行为而感到为难?
5.您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼?
6.您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
7.您对病人的将来，感到担心吗?
8.您是否认为，病人依赖于您?
9.当病人在您身边时，您感到紧张吗?
10.您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
11.您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
12.您是否认为，由于护理病人·您的社交受到影响?
13.您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
14.您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好象是他/她唯一可依赖的人?
15.您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
16.您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
17.您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
18.您是否希望，能把病人留给别人来照料?
19.您对病人有不知如何是好的情形吗?
20.您认为应该为病人做更多的事情是吗?
21.您认为在护理患者上您能做的更好吗?
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担?
四、社会支持评定量表（SSRS）

请根据您的实际情况，对以下问题进行回答：
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2.近一年来您：
3.您与邻居：
4.您与同事：
5.从家庭成员得到的支持与照顾：
  • 无
  • 极少
  • 全力支持
A. 夫妻（恋人）
B. 父母
C. 儿女
D. 兄弟姊妹
E. 其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
9.您遇到烦恼时的求助方式:
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:
问卷填写完毕，再次感谢您的真诚分享！祝您和家人身体健康！
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