济南市某三甲医院老年冠心病住院患者运动恐惧现状调查问卷

尊敬的患者：
       您好，非常感谢您能配合本次研究的调查！我是一名山东协和学院护理学院本科生，现在正在开展一项关于老年冠心病住院患者运动恐惧现状调查的研究课题。本研究的主要目的是想要了解老年冠心病患者运动恐惧现状，研究结果为临床医护工作者制订相应护理干预方案提供理论参考。我们采用匿名方式进行收集资料，所收集的资料仅限于数据分析，不用于其他任何途径，我们会对相关资料进行保密，请您根据自身实际情况如实作答预计将占用您3-5分钟时间，感谢您的支持与配合。
第一部分 ：一般资料调查表
指导语：本部分旨在了解您的基本情况。请您根据实际情况如实回答。
1. 年龄：______（周岁）
2. 婚姻
3. 学历
4. 支架个数 
5. 医疗支付方式:
6. 合并症数量
7. 是否有 PCI 手术史
8. 心功能分级（NYHA）
9. 病程
10. 近一年来因冠心病住院次数
第二部分 中文版心脏病运动恐惧量表

以下问题旨在了解您在日常生活中对运动的心理。请选择最能反映您实际情况的选项。非常不同意为 1 分，不同意为 2 分，同意为 3 分，非常同意为 4 分）
11. 中文版心脏病运动恐惧量表
  • 1非常不同意
  • 2不同意
  • 3同意
  • 4非常同意
1.我害怕在体力活动/锻炼的过程中会伤到自己
2.如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重
3.我的身体提示我有严重的问题（身体方面）
4.如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解
5.人们(家属/朋友等)对我的身体状况不够重视
6.我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱
7.通常情况下，心脏问题往往是由于身体（生理）受到了伤害
8.仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的
9.我怕会意外地伤到我自己
10.通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化
11.如果我身体(没有发生问题的话)没有一些危险的事情，我就不会有心脏问题
12.如果我进行身体活动/锻炼的话，我能更好的控制心脏问题
13.心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己
14.对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全
15.我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情（运动 )
16.尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的
17.当一个人有心脏问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼。
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