社区养老意愿调查
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1. 您的身份：
A.家属
B.老人
2. 您的性别
A.男
B.女
3. 老人的年龄
A.41-50岁
B.60-70岁
C.71-80岁
D.80岁以上
4. 老人的身体状况
A.生活完全自理
B.半自理(需少量协助，如穿衣、洗漱)
C.不能自理(需专人照料饮食、起居、如厕)
D.失能/失智(需24小时专业护理)
5. 老人目前的居住情况
A.与子女同住
B.与老伴同住
C.独居
6. 老人与家人联系的频率
A.每天
B.每周至少一次
C.每年至少一次
D.多年一次
7. 您选择养老院时，首要考虑的核心因素是
A.护理专业度
B.居住环境与设施
C.饮食质量与适配性
D.收费标准与性价比
E.地理
F.文娱活动丰富度
G.医护资源配套
H.服务人员态度
8. 您暂不考虑入住养老院，主要原因是?
A.费用太高，经济负担不起
B.担心养老院服务差、受委屈
C.希望在家养老，有家人陪伴
D.担心院内医疗条件不足，突发疾病无法及时处理
E.觉得养老院环境陌生，不适应
F.子女反对
9. 若老人/您考虑入住养老院，您最担心的问题是?
A.护工态度恶劣、虐待老人
B.食宿条件差，吃不饱、住不好
C.医疗照护不到位，生病无人管
D. 收费不透明，有隐形消费
E. 院内老人之间相互不和谐
F. 活动太少，生活枯燥
10. 您能接受的养老院月均费用范围(含住宿、护理、饮食，不含特殊医疗费用)
A.2000元及以下
B.2001-4000元
C.4001-6000元
D.6001-8000元
E.8000元以上
F.无明确预算，看综合品质
11. 您能接受养老院地理位置的范围
A.与自家居住地同城(车程1小时内)
B.同市不同区(车程1-2小时)
C.周边城市(车程2-3小时)
D.无地域限制，优先选优质机构
12. 老人的饮食需求，您最关注
A.营养均衡搭配
B.适合老年人口味(软烂、清淡)
C.可定制特殊饮食(糖尿病、高血压等)
D.食材新鲜卫生
E.就餐环境舒适
F.加餐/点心供应
13. 针对老人的护理服务，您最看重
A.24小时专人看护
B.定期健康体检
C.基础疾病日常监测
D.失能/失智专项护理
E.个人卫生清洁(洗澡、理发等)
F.康复理疗服务
14. 您希望养老院提供哪些文娱/社交活动
A.棋牌、书法、绘画
B.广场舞、太极等轻运动
C.节日联欢、集体聚餐
D.户外散步、短途游玩
E.手工制作、兴趣课堂
F.无特殊要求，能满足基本社交即可
15. 对养老院居住设施的要求
A.房间采光通风好
B.配套独立卫生间(防滑、扶手)
C.房间有紧急呼叫装置
D.公共区域无障碍设计
E.院内有花园/休闲区
F.房间可自主布置个人物品
16. 你是否希望养老院对护工的照护过程(如喂饭、助浴、翻身)有监督措施?
A.需要实时监控
B.需要定期巡查记录
C.需要护工每日打卡汇报
D.不需要
17. 评估养老院“专业性”，您最关注的依据是
A.有正规营业执照、养老机构资质
B.护理人员有专业证书(护士证、护理员证)
C.有合作的三甲医院/专业医护团队
D.有标准化的护理流程和管理制度
E.护工有近年三甲医院的体检报告
18. 除了安装监控，你还希望养老院通过哪些方式监督照护服务?
A.定期让老人及其家属对护工打分
B.院方专人不定时抽查
C.建立老人意见反馈本(随时可提)
D.子女定期沟通回访
19. 您更倾向的养老院住宿类型
A.单人间
B.双人间
C.多人民宿式(3-4人，氛围温馨)
D.无所谓，看性价比
20. 对养老院服务人员，您最看重的特质是
A.年纪
B.专业性与实操能力强
C.沟通能力适配
D.责任心强
21. 以下附加服务，您认为是否必要
A.家属探视绿色通道(方便预约、探视)
B.老人情况实时反馈
C.心理疏导/情绪陪伴服务
D.无需附加服务，做好基础养老即可
22. 国家鼓励养老院引入智能适老设备(如智能药盒、健康监测仪)，您是否愿意尝试使
A. 愿意能提升养老质量
B. 可以试试看操作难度
C. 不愿意习惯传统方式
D.没有考虑过看实际需求
23. 按照国家标准，养老院应配备无障碍设施(如坡道、升降梯)，若您行动不便，这类设施是否会成为你选择养老院的必要条件？
是没有就不考虑
重要，但可以接受部分不完善
不重要，有人协助即可
没有考虑过，看实际需求
24. 对于养老院的出入院服务，您期望入住时能获得哪些便捷支持(如协助办理手续、接送服务），出院时能得到哪些后续照护指导？
手续代办＋接送＋出院康复指导
仅需接送＋手续简化
仅需出院康复指导
无需特殊支持自行办理
25. 您对养老院的清洁卫生服务最关注哪方面？
房间每日清扫消毒
公共区域如食堂活动室卫生
个人用品定期清洁
院内整体环境无异味，无杂物
26. 您在选择养老院时，是否会关注其入住率?更倾向选择哪种入住率的机构?
A.会，倾向入住率60%-80%(环境宽松)
B.会，倾向入住率80%-90%(氛围热闹、服务
成熟)
C.会，倾向入住率低于60%(人少安静)
D.不会，不关注入住率
27. 关于养老院的生活环境，您最看重哪项条件?
A.绿化充足、空气清新
B.房间采光通风好、空间宽敞
C.院内无噪音干扰
D.周边环境
28. 关于养老院的洗涤服务，您希望获得怎样的保障?
A. 衣物分类清洗+及时烘干返还
B.特殊衣物(如内衣、外套)分开洗
C.按需提供衣物缝补服务
D.洗涤后衣物消毒处理
29. 若入住养老院，您是否需要心理/精神支持服务?希望以何种形式提供?
A. 定期一对一心理咨询
B.兴趣社群交流(如书法、戏曲小组)
C.护工日常情感陪伴聊天
D.不需要此类服务
30. 您了解安宁服务(为重病或高龄老人提供的舒适照护心里慰藉等）吗？若需要您希望养老院的安宁服务包括哪些内容呢？
疼痛管理+舒适护理+心理疏导
仅舒适护理＋家属陪伴支持
仅心理疏导
不了解，暂时不需要
31. 对于养老院的委托服务(如代领药品、代办事务、代联系家属)，您最需要哪类服务?
A.代领常用药品+就医预约
B.代办社保、报销等事务
C.紧急情况及时联系家属
D.不需要委托服务
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