患者个人基本信息调查表

第一部分:社会人口学资料
A1. 性别:
2. A2. 年龄: ______周岁
A3. 婚姻状况:
A4. 目前就职情况:
A5. 您的最高教育程度:
A6. 当前主要居住地: ________ 省 ________ 市/县
A7. 您的医保类型是（可多选题）:
A8. 您的家庭人均月收入（元/月）:（家庭总收入 ÷ 家庭总人口）
B1.该疾病家族史:（指您的直系亲属，如父母、子女、兄弟姐妹）
B2. 您被确诊患有[请填写所研究疾病名称，如:2型糖尿病]多久了?
B3. 您是否出现与该疾病相关的并发症?
B4. 您是否伴有其他慢性疾病?（可多选）
电子健康素养量表（eHEALS）
  • 非常不相符
  • 有些不相符
  • 说不清
  • 有些相符
  • 非常相符
1 我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
2 我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
3 我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
4 我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
5 我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
6 我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
7 我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
8 我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
1.1 总体来讲，您的健康状况是:
1.2 与一年前相比，您如何评价目前的健康状况?□ 比一年前好多了
2. 生理功能（PF）下列问题是关于您在日常活动中可能受到的限制度。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
  • 活动项目
  • 限制很大
  • 有点限制
  • 毫无限制
活动项目 限制很大 有点限制 毫无限制
2.1 高强度活动（如跑步、举重物、参加剧烈运动）
2.2 中等强度活动（如移动桌子、打扫卫生、打太极拳）
2.3 手提杂物（如买菜、购物袋）
2.4 爬数层楼梯
2.5 爬一层楼梯
2.6 弯腰、屈膝
2.7 步行1500米左右
2.8 步行800米左右
2.9 步行100米
2.10 自己洗澡或穿衣
在过去四周内，您的工作或日常活动有无因为身体健康出现以下问题?
  • 是
  • 否
3.1 减少了工作或活动的时间
3.2 本来想要做的事情只能完成一部分
3.3 工作或活动的种类受到限制
3.4 完成工作或其他活动有困难（比如需要更加努力）
4.1 在过去四周内，您的身体有多频繁地感到疼痛?
4.2 在过去四周内，身体上的疼痛在多大程度上妨碍了您的正常工作（包括户外工作和家务劳动）?
在过去四周内，您有多频繁地有以下感觉?
  • 感觉所有时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有此感觉
5.1 您觉得生活充实吗?
5.2 您精力充沛吗?
5.3 您觉得筋疲力尽吗?
5.4 您感觉疲惫吗?
6.1 在过去四周内，您的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了您的社交活动（比如探亲访友）?
6.2 在过去四周内，您有多频繁地因为身体健康或情绪问题，而减少社交活动的时间或减少户外活动?
在过去四周内，您的工作或日常活动有无因为情绪问题（比如感到沮丧或焦虑）出现以下问题?
  • 是
  • 否
7.1 减少了工作或活动的时间
7.2 本来想要做的事情只能完成一部分
7.3 完成工作或其他活动不如平时仔细
在过去四周内，您有多频繁地有以下感觉?
  • 感觉所有时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有此感觉
8.1 您是一个紧张兮兮的人吗?
8.2 您感到非常沮丧，觉得没什么事情能让您高兴起来吗?
8.3 您感到冷静平和吗?
8.4 您感觉情绪低落吗?
8.5 您是一个快乐的人吗?
更多问卷 复制此问卷