学生上课时间调查表（春/秋季）

为了更好的安排学生上课时间，请根据您的实际情况填写本问卷。

1. 学生姓名

2. 性别

男生女生

3. 学生年级

学前班一年级二年级三年级四年级五年级六年级七年级八年级九年级

4. 就读学校

5. 选择科目

语文数学英语物理化学

6. 平时分数段

90以上（100分制）/108-120分（120分制）80-89分/96-107分60-79分/72-95分60分以下/72分以下

7. 一周几次课

1次课2次课3次课4次课

8. 周末安排时间段

周五晚上7点-9点星期六早上8点-10点星期六早上10点-12点星期六下午1点半-3点半星期六下午3点40-5点40星期六晚上7点-9点星期日早上8点-10点星期日早上10点-12点星期日下午1点半-3点半星期日下午3点40-5点40星期日晚上7点-9点

9. 学生报读意愿

学生主动提出报读家长主动提出学生愿意尝试家长主动提出，学生意愿不强，需老师沟通引导

10. 在校表现情况

表现优秀，自律性强，主动积极表现良好，遵守纪律，愿意配合表现合格，基本守纪，需多提醒表现待改进，纪律意识弱，需重点引导

11. 家长联系电话

12. 平时分数

选项1选项2

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