自理受限老人日间照料服务市场需求及前景调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！我们正在开展“自理受限老人对日间照料服务的市场需求及其前景”调查，旨在了解自理受限老人及其家庭对日间照料服务的认知、需求与期望。本次调查采用匿名形式，数据仅用于调查研究，恳请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
一、个人基本情况
1. 您的年龄是?
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 您的性别是?
男
女
3. 您的居住位置是?
城市中心区
城市郊区
乡镇
农村
4. 您家中子女数量情况是：
0
1
2
3
4
5. 您的家庭同住情况是?
独自居住
与配偶同住
与子女同住
与老人（非直系亲属）同住
其他
6. 您的学历是?
1（小学教育:小学或无）
2（中等教育:初中和高中）
3（高等教育:大学）
4（研究生）
7. 您的职业是?
在职员工
自由职业者
退休人员
家庭主妇/夫
其他
8. 您的月均收入大约是多少元?
1250（500~2000）
2750（2001~3500）
4250（3501~5000）
6500（5001~8000）
10000（8000及以上）
9. 您家庭每月因为照料服务产生的额外支出大约是多少元：
650（1~1300）
2600（1301~3900）
5000（3901~6100）
8050（6101~10000）
12000（10000及以上）
二、自理受限老人状况与需求
10. 您的自理状况更接近以下哪种程度?
1部分生活自理
2较多生活依赖
3几乎完全依赖
11. 造成您自理受限的主要原因是什么?
年老体弱
慢性疾病
意外伤害
精神或认知障碍
其他
12. 目前您是否受以下疾病的困扰:
无
帕金森
渐冻症
脑卒中（中风）
阿尔兹海默症
生理残疾
其他
13. 您现在接受的的是哪一种或哪几种照护服务：
机构照护
社区照护
家庭照护
日间照料
其他
14. 您目前的主要照料者是:
配偶
子女
保姆
社区服务人员
机构专业人员
无人照顾
15. 您使用过的辅助工具有哪些?
助行类（拐杖、轮椅）
辅助自理类（进食）
健康监测类
康复训练类
其他辅助工具
16. 您现在每天需要多少小时的照料?
3
6
9
12
15
17. 自理受限让您感到焦虑与恐惧的原因是:1-5表现非常不认同--->非常认同
1
2
3
4
5
独立人格丧失
家庭冲突
高额开支
抑郁自卑，生命无光
无人照顾陪伴，孤独终老
感知能力下降
人际隔阂
18. 您是否认同自理受限可能引发以下后果:1-5表现非常不认同--->非常认同
1
2
3
4
5
财力浩劫
逃生困难
重大安全隐患（阿尔兹海默症）
突发疾病，救助迟缓
照护者身心俱疲
心理疾患
家庭冲突
19. 结合您的家庭状况与日常生活，请问您家庭冲突的主要表现是
时间错位
观念分歧
经济浩劫
心力浩劫
体力浩劫
三、对日间照护服务的认识与态度
20. 您是否愿意考虑接受日间照料服务:1-5表示完全不愿意--->非常愿意
非常不愿意
1
2
3
4
5
非常愿意
21. 您对日间照料服务知晓程度如何:1-5表示完全不了解--->非常了解
非常不了解
1
2
3
4
5
非常了解
22. 您是通过什么渠道了解到日间照护服务的?
社区基层组织
社会人际网络
网络新媒体息
传统大众渠道
其他
23. 您认为日间照护模式的现状如何：
非常完善，能满足大部分需求
较完善但有改进空间
一般，需要较大改进
非常不完善
不太了解，没有概念
24. 此道为注意力题，请您选 “ 2 ”
1
2
3
4
5
25. 您觉得社会对日间照料服务有哪方面支持?
经济支持
政策支持
服务衔接支持
志愿服务支持
不了解
其他
26. 在使用日间照料服务时，您感受到周围人的态度是?
理解支持
中立观望
负面质疑
未感受到明显态度
27. 如果您考虑使用日间照料服务，主要的原因会是什么?
缓解家庭冲突
专业护理
多元社交，减压赋能
医养结合
避免照护落空
其他（请注明）
28. 阻碍您使用日间照料服务的因素有哪些?
家庭经济浩劫
缺乏归属感
目标群体细分不足
服务态度不友好
个性化供给匮乏
担心隐私泄露
覆盖面不全
传统观念影响，饱受非议
了解程度不深
其他
29. 您认为自理受限对家庭的影响程度如何?
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
极重度影响
30. 若日间照料服务整合资源后，您预计家庭负担会减轻多少?预计减轻比例:1%~100%
31. 与日间照料相比，其他照护面临哪些挑战?（请选出最重要的3项）
亲情纽带断裂
心理疏导不足
易致安全隐患
社交受限
护理知识匮乏
设施不完善
32. 目前对您而言，下列核心服务的需求程度如何: 1-5表示非常不需要--->非常需要
1
2
3
4
5
日常生活照料
医疗护理（定期体检、药物管理）
康复训练
心理慰藉与社交活动
应急处理能力
33. 您觉得是否有必要提供以下附加服务
营养膳食搭配
代购代买
集体出游
老年学堂
法律援助
家属陪住
临时延长服务
34. 使用日间照料模式时，您对以下情况的介意程度如何? 1-5表示非常不介意--->非常介意
1
2
3
4
5
助浴
协助如厕、失禁处理
统一化管理，失去自主权
环境陌生，社交困难
害怕受到虐待
遭受他人的嘲笑、歧视
35. 如果您考虑使用日间照料服务，一周去几天最为合适?(7即每天)
1
3
5
7
36. 在日间照料中，每日服务多少时长最能满足您的需求?
4
6
8
10
37. 您期望日间照料中心提供的居住环境是怎么样的?
周全守护型（安全设施齐全）
便捷自理型（设施易于操作）
私密尊严型（个人空间独立）
温馨如家型（居家氛围浓厚）
疗愈安宁型（环境安静舒适）
其他
38. 您更倾向于使用哪种交通工具前往日间照料中心?
步行
自行车/电动车
公交车
私家车
机构接送专车
39. 对于日间照料中心，您可接受的离家最大距离是（ ）公里
1
3
5
7
10
15
40. 您希望该日间照料配备哪些专业人员?
护士
康复师
心理咨询师
营养师
社工
其他
41. 若选用日间照料模式，您更倾向于哪种收费模式：
按月套餐收费
按服务项目单次收费
会员服务制
押金+月费结合模式（押金期满退还）
42. 在保证日间照料服务的前提下，您认为每月的合理费用是多少?
1000
2000
3000
5000
8000
43. 若政府提供补贴，您希望补贴金额占服务总费用 （ ）%
20
35
50
65
44. 您希望政府在哪方面支持日间照料的发展?
补贴服务费用
制定行业标准
加强监管力度
完善基础设施
培养专业人才
免费提供场地
其他（请注明）
45. 请结合您对日间照料服务的认识，对以下领域的改进迫切程度评分（1-5分，5分表示急需改进，1分表示无需改进）。
1
2
3
4
5
人员素质参差不齐
收费乱象，虚假宣传
医养融合不足
服务覆盖面小
助老设施供给不足
家庭与机构照护衔接
个性化服务缺失
科技赋能，智能加持
四、技术与政策支持
46. 您是否了解长护险（因为年老、疾病或伤残导致生活不能自理，需要长期护理的参保人员提供护理费用保障的社会保险制度）?1-5表示完全不了解--->非常了解
非常不了解
1
2
3
4
5
非常了解
47. 如果长护险可以报销部分日间照料服务费用，您希望最先纳入的项目是什么?
日常生活照料费用
医疗护理费用
康复训练费用
心理慰藉服务费用
其他
48. 您认为引入哪些新兴技术能够有效促进日间照料服务的完善?
智能穿戴设备监测健康状况
远程医疗服务
智能生活辅助设备
安全监护系统
智能家居全链路生态系统
其他
五、其他
49. 您是否担心使用日间照料会产生依赖心理?（1-5分，1分=完全不担心，5分=非常担心）
1
1
2
3
4
5
5
50. 请您对日间照料服务未来的“行业前景”进行打分（满分10分）
51. 对于日间照料服务， 您还有哪些改进意见或建议? （开放性问题，请填写）
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