颌面部骨折患者术后一般资料调查

欢迎参加本次调查。本问卷旨在了解您的个人基本情况，所有问题仅为研究使用，答案无对错之分。请根据您的实际情况作答，在相应选项上打“√”或在横线/方框处填写。我们承诺对您的所有信息严格保密。
感谢您的支持与配合！

第一部分:基本信息（由您填写）

1. 1.入院日期:____年___月___日

住院号:_____________________

2.性别:

○男○女

3. 3.年龄：______周岁

4. （3）身高:_____cm

5. （4）体重:_____kg

6. （5）BMI（体质指数）计算值:_____kg/m²（研究员根据身高体重计算:体重kg/身高m²）

7.最高学历:

○初中及以下○高中/中专○大学专科/本科○硕士研究生及以上

8.婚姻状况:

○未婚○已婚○离异或分居○丧偶

9.目前从事的职业:

○机关/事业单位人员○企业职员○工人○农民○学生○自由职业○退休○暂无职业/待业○其他

10.家庭月总收入（元）:

○5000○5000~9999○10000~19999○≥20000

11.医疗费用主要支付方式:

○社会医疗保险（职工/居民医保）○商业医疗保险○完全自费○公费医疗○其他

12.吸烟情况:

○从不吸烟○已戒烟○目前吸烟

13.本次受伤前，是否曾因其他颌面部骨折接受过手术:

○是○否

14.是否合并其他慢性疾病（如高血压、糖尿病等）:

○无○有（请列举）

15.您如何评价自己目前的面部外形?（请选择最符合的一项）

○无明显畸形，与受伤前基本一样○有轻微不对称或改变，但不明显，自己较在意○有较明显的不对称或畸形，对容貌有一定影响○有非常明显或严重的畸形，对容貌影响很大

16.与受伤前相比，您对自己面部外观的满意程度有何变化?

○非常不满意○不满意○一般○满意○非常满意

第二部分:疾病、治疗与术后功能信息（主要由研究员通过病历查阅及检查填写）

17.本次骨折的主要原因

○交通事故○意外跌倒/摔伤○运动损伤○暴力击打○工伤○其他

18.骨折类型:

○单纯性骨折（单一部位）○复杂性/多发性骨折（两个及以上部位）

19.主要骨折部位（可多选）:

下颌骨颧骨颧弓上颌骨鼻骨眶壁其他

20.是否伴有软组织损伤及可见疤痕:

○是，主要为面部可见疤痕○是，但疤痕主要在口内或隐蔽处○否，无明显软组织损伤或可见疤痕

21.本次手术切口为：

内切口外切口（面部、头皮）两者均有

22. 22.本次手术距受伤的时间:_____天

23. 23.张口度（最大切牙间距离，单位:mm）:_____mm

（正常参考值:≥37mm;轻度受限:30—36mm;中度受限:20—29mm;重度受限:<20mm）

24.面部感觉（患侧为主）:

正常感觉减退（麻木）感觉过敏/异常疼痛感觉缺失

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